Alueellinen anestesia valtimolaskimofisteliin

Kroonisen hemodialyysin (HD) mahdollistamiseksi potilaat, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD), tarvitsevat pysyvän verisuonen pääsyn joko arteriovenoosisiirteen (AVG) tai valtimolaskimofistelin (AVF) muodossa. Jälkimmäinen vaihtoehto on suositeltavin verisuonille pääsyn muoto, koska tromboosien määrä on pienempi, interventioita tarvitaan vähemmän, verisuonille pääsyn aikana elossaoloaika on pidempi ja infektioiden määrä pienempi kuin AVG (1). Tästä huolimatta aiempien raporttien mukaan AVF:n alkuperäinen epäonnistumisaste on noin 25 % (2). Pysyvä vaskulaarinen pääsy katsotaan riittäväksi, kun se on riittävän kokoinen (esim. suurempi kuin 0,6 cm) helppoa kanylointia varten ja virtausnopeus noin 600 ml/min dialyysissä (1, 3). Leikkauksen jälkeistä AVF-verenkiertoa voivat kuitenkin vaarantaa valtimovasospasmi ja kirurgisten manipulaatioiden aiheuttama sympaattinen aktiivisuus (4, 5). Riittämätön virtausnopeus leikkauksen jälkeisenä aikana voi johtaa varhaiseen veritulpan muodostumiseen fistelissä, ja jos se jätetään hoitamatta, se voi johtaa pysyvään verisuonten pääsyn menettämiseen (6). Vuosien mittaan tutkijat ovat tunnistaneet useita potilas- ja kirurgisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa AVF:n onnistumiseen ja pitkäaikaiseen eloonjäämiseen, ja viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että anestesiatekniikoiden valinnalla voi olla merkittävä rooli (7).

Verisuonikirurgia suoritetaan yleensä joko a) yleisanestesiassa (GA), b) paikallispuudutuksessa (LA) infiltraatioissa sedaatioilla tai c) aluepuudutuksessa brachial plexus block (BPB) -muodossa. Vaikka GA tarjoaa sekä anestesian että kivunlievityksen, se voi muodostaa haasteen intraoperatiivisen hemodynaamisen stabiilisuuden ylläpitämisessä, koska ESRD-potilailla on usein muita merkittäviä liitännäissairauksia. LA-infiltraatiot, vaikka ne tarjoavatkin yksinkertaisuuden, eivät tarjoa motorista estoa, ja potilaan liikkuminen voi olla kirurginen haaste. LA vaatii useita injektioita tapauksen aikana. BPB on siten houkutteleva vaihtoehto, koska se tarjoaa sekä tiheän että pitkittyneen sensorisen ja motorisen salpauksen samalla välttäen GA:n aiheuttamaa kardiopulmonaalista stressiä. Lisäksi BPB:hen liittyvän sympathectomian on osoitettu parantavan leikkauksen jälkeistä AVF-verenvirtausta vähentämällä perifeeristä verisuonivastusta ja lisäämällä vasodilataatiota ja veren virtausnopeutta (8-11). Samoin stellate ganglion block (SGB), joka tarjoaa sympaattisen salpauksen ilman kipua lievittävää vaikutusta, on myös osoitettu lisäävän postoperatiivista AVF-verenkiertoa ja keskimääräistä huippuvirtauksen nopeutta ja lyhentävän kypsymisaikaa yhdistettynä LA-infiltraatioihin (5, 12).

Vaikka on osoitettu, että aluepuudutus voi vaikuttaa useisiin fysiologisiin parametreihin AVF:n muodostumisen jälkeen, ei ole vielä selvää, kuinka näiden parametrien muuttaminen voi vaikuttaa fistelin eloonjäämiseen. Tutkijat suorittivat kirjallisuushaun heinäkuussa 2013 MEDLINE-tietokannan avulla. Kaksi avainsanaa, yksi listalta A ja yksi listalta B, yhdistettiin termillä "ja" kaikissa mahdollisissa yhdistelmissä kirjallisuuden hakuun. Avainsanoihin luettelosta A sisältyivät "valtimolaskimofisteli", "AVF", "verisuonien pääsy", "dialyysi" ja "dialyysipääsy". Luettelo B sisälsi "aluepuudutuksen", "brachial plexus block", "BPB", "brachial plexus", "stellate ganglion", "SGB", "sympathectomy", "supraclavicular", "infraclavicular", "axillary" ja " interscalene". Hakutulokset rajattiin vain englanninkielisiin artikkeleihin. Abstrakteja ei sisällytetty hakutuloksiin. Tutkijoiden tietämyksen mukaan mitään satunnaistettua tutkimusta ei ole suoritettu vertailemaan suoraan kainalosalpauksen (AB) vaikutusta LA-infiltraatioon SGB:n kanssa tai ilman sitä AVF:n onnistumiseen potilailla, joilla on ESRD. Tämä on tutkijoiden tutkimuksen ensisijainen tavoite. Tätä varten tutkijat aikovat suorittaa prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen kolmannen asteen verisuonikirurgisessa keskustassa Hamiltonissa.