Znieczulenie regionalne przy przetoce tętniczo-żylnej

Aby umożliwić przewlekłą hemodializę (HD), pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) wymagają stałego dostępu naczyniowego w postaci przeszczepu tętniczo-żylnego (AVG) lub przetoki tętniczo-żylnej (AVF). Ta ostatnia opcja jest preferowaną formą dostępu naczyniowego ze względu na mniejszą częstość zakrzepicy, mniej wymaganych interwencji, dłuższe przeżycie w przypadku dostępu naczyniowego i mniejszą częstość infekcji w porównaniu z AVG (1). Mimo to wcześniejsze doniesienia sugerowały, że początkowy odsetek niepowodzeń AVF wynosi około 25% (2). Stały dostęp naczyniowy uważa się za odpowiedni, gdy ma wystarczającą wielkość (tj. większa niż 0,6 cm) dla łatwego kaniulacji i szybkości przepływu około 600 ml/min dla dializy (1, 3). Jednak pooperacyjny przepływ krwi AVF może być zagrożony przez skurcz naczyń tętniczych i aktywność układu współczulnego w wyniku manipulacji chirurgicznych (4, 5). Nieodpowiednie natężenie przepływu w okresie pooperacyjnym może skutkować wczesnym powstaniem skrzepliny w przetoce, a nieleczone może doprowadzić do trwałej utraty dostępu naczyniowego(6). Na przestrzeni lat naukowcy zidentyfikowali szereg czynników pacjenta i chirurgicznych, które mogą wpływać na powodzenie i długoterminowe przeżycie AVF, a ostatnie dowody sugerują, że wybór technik anestezjologicznych może odgrywać znaczącą rolę (7).

Operacja dostępu naczyniowego jest zwykle wykonywana w a) znieczuleniu ogólnym (GA), b) nacieku w znieczuleniu miejscowym (LA) z sedacją lub c) znieczuleniu regionalnym w postaci blokady splotu ramiennego (BPB). GA, zapewniając zarówno znieczulenie, jak i analgezję, może stanowić wyzwanie dla utrzymania śródoperacyjnej stabilności hemodynamicznej, ponieważ pacjenci ze ESRD często mają inne istotne choroby współistniejące. Nacieki LA, choć oferują prostotę, nie zapewniają blokady motorycznej, a poruszanie się pacjenta może być wyzwaniem chirurgicznym. LA wymaga wielu zastrzyków w trakcie sprawy. BPB stanowi zatem atrakcyjną opcję, ponieważ zapewnia zarówno gęstą, jak i długotrwałą blokadę czuciową i ruchową, jednocześnie unikając stresu krążeniowo-oddechowego narzuconego przez GA. Ponadto wykazano, że sympatektomia związana z BPB poprawia pooperacyjny przepływ krwi AVF poprzez zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego oraz zwiększenie rozszerzenia naczyń i prędkości przepływu krwi (8-11). Podobnie wykazano, że blokada zwoju gwiaździstego (SGB), która zapewnia blokadę współczulną bez działania przeciwbólowego, zwiększa pooperacyjny przepływ krwi przez AVF i średnią szczytową prędkość przepływu oraz skraca czas dojrzewania w połączeniu z naciekami LA (5, 12).

Chociaż wykazano, że znieczulenie regionalne może wpływać na szereg parametrów fizjologicznych po utworzeniu AVF, nie jest jeszcze jasne, w jaki sposób modyfikacja tych parametrów może wpłynąć na przeżycie przetoki. Badacze przeprowadzili kwerendę piśmiennictwa w lipcu 2013 roku, korzystając z bazy MEDLINE. Dwa słowa kluczowe, jedno z Listy A i jedno z Listy B, zostały połączone z terminem „i” we wszystkich możliwych kombinacjach do przeszukiwania literatury. Słowa kluczowe z listy A obejmowały „przetokę tętniczo-żylną”, „AVF”, „dostęp naczyniowy”, „dializę” i „dostęp do dializy”. Lista B obejmowała „znieczulenie regionalne”, „blokadę splotu ramiennego”, „BPB”, „splot ramienny”, „zwój gwiaździsty”, „SGB”, „sympatektomię”, „nadobojczykową”, „podobojczykową”, „pachową” i „ międzyskalowy”. Wyniki wyszukiwania były ograniczone tylko do artykułów w języku angielskim. Abstrakty nie zostały uwzględnione w wynikach wyszukiwania. Zgodnie z wiedzą badaczy nie przeprowadzono żadnego badania z randomizacją w celu bezpośredniego porównania wpływu blokady pachowej (AB) przeciwko naciekowi LA z SGB lub bez SGB na powodzenie AVF u pacjentów z ESRD. To będzie główny cel badań badaczy. W tym celu badacze zamierzają przeprowadzić prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie w ośrodku chirurgii naczyniowej trzeciego stopnia w Hamilton.