Regional anæstesi for arteriovenøs fistel

For at muliggøre kronisk hæmodialyse (HD) kræver patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) permanent vaskulær adgang i form af enten arteriovenøs graft (AVG) eller arteriovenøs fistel (AVF). Sidstnævnte mulighed er den foretrukne form for vaskulær adgang i betragtning af den lavere thrombosehastighed, færre nødvendige indgreb, længere overlevelse for vaskulær adgang og lavere infektionsrate sammenlignet med AVG (1). På trods af dette har tidligere rapporter antydet, at den indledende fejlrate for AVF er tilnærmelsesvis 25 % (2). En permanent vaskulær adgang anses for tilstrækkelig, når den har tilstrækkelig størrelse (dvs. større end 0,6 cm) for nem kanylering og en flowhastighed på ca. 600 ml/min til dialyse (1, 3). Imidlertid kan postoperativ AVF-blodstrøm blive kompromitteret af arteriel vasospasme og sympatisk aktivitet fra kirurgiske manipulationer (4, 5). Utilstrækkelig flowhastighed i den postoperative periode kan resultere i tidlig trombedannelse ved fistelen og kan, hvis den ikke behandles, føre til permanent tab af vaskulær adgang(6). I årenes løb har forskere identificeret en række patient- og kirurgiske faktorer, der kan påvirke AVF's succes og langsigtede overlevelse, og nyere beviser tyder på, at valget af anæstesiteknikker kan spille en væsentlig rolle (7).

Vaskulær adgangskirurgi udføres normalt under enten a) generel anæstesi (GA), b) lokalbedøvelse (LA) infiltrationer med sedationer eller c) regional anæstesi i form af plexus brachialis blok (BPB). GA, mens det giver både anæstesi og analgesi, kan udgøre en udfordring for at opretholde intraoperativ hæmodynamisk stabilitet, da patienter med ESRD ofte har andre signifikante komorbiditeter. LA-infiltrationer, selvom de tilbyder enkelhed, giver ikke motorisk blokade, og patientbevægelse kan være en kirurgisk udfordring. LA kræver flere injektioner under sagen. BPB præsenterer sig således som en attraktiv mulighed, da det giver både tæt og langvarig sensorisk og motorisk blokade, samtidig med at man undgår den kardiopulmonale stress påført af GA. Derudover har sympatektomi forbundet med BPB vist sig at forbedre postoperativ AVF blodgennemstrømning gennem faldende perifer vaskulær modstand og øget vasodilatation og blodgennemstrømningshastighed (8-11). Tilsvarende har stellate ganglion blok (SGB), som tilbyder sympatisk blokade uden smertestillende effekt, også vist sig at øge postoperativ AVF blodgennemstrømning og gennemsnitlig peak flow hastighed og forkorte modningstiden, når det kombineres med LA infiltrationer (5, 12).

Selvom det er blevet vist, at regional anæstesi kan påvirke en række fysiologiske parametre efter AVF-dannelse, er det endnu ikke klart, hvordan fisteloverlevelse kan påvirkes af ændringen af ​​disse parametre. Efterforskerne gennemførte en litteratursøgning i juli 2013 ved hjælp af MEDLINE-databasen. To nøgleord, et fra liste A og et fra liste B, blev forenet med udtrykket "og" i alle mulige kombinationer til litteratursøgningen. Nøgleord fra liste A omfattede "arteriovenøs fistel", "AVF", "vaskulær adgang", "dialyse" og "dialyseadgang". Liste B inkluderede "regional anæstesi", "plexus brachialis blok", "BPB", "plexus brachial", "stellat ganglion", "SGB", "sympathectomy", "supraclavicular", "infraclavicular", "aksillær" og " interscalene". Søgeresultater var begrænset til engelske artikler. Abstracts blev ikke inkluderet i søgeresultaterne. Så vidt efterforskerne ved, er der ikke udført nogen randomiseret undersøgelse for direkte at sammenligne effekten af ​​aksillær blokering (AB) mod LA-infiltration med eller uden SGB på AVF-succes hos patienter med ESRD. Dette vil være det primære mål for efterforskernes undersøgelse. For at gøre det har efterforskerne til hensigt at udføre et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg på et tertiært vaskulært kirurgisk center i Hamilton.