Anestesia regionale per fistola arterovenosa

Per consentire l'emodialisi cronica (HD), i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) richiedono un accesso vascolare permanente sotto forma di innesto arterovenoso (AVG) o fistola arterovenosa (AVF). Quest'ultima opzione è la forma preferita di accesso vascolare dato il minor tasso di trombosi, il minor numero di interventi richiesti, la sopravvivenza più lunga per l'accesso vascolare e il minor tasso di infezione rispetto all'AVG (1). Nonostante ciò, rapporti precedenti hanno suggerito che il tasso di fallimento iniziale della FAV si avvicina al 25% (2). Un accesso vascolare permanente è considerato adeguato quando ha dimensioni sufficienti (es. superiore a 0,6 cm) per una facile incannulazione e una portata di circa 600 ml/min per la dialisi (1, 3). Tuttavia, il flusso sanguigno postoperatorio della FAV può essere compromesso dal vasospasmo arterioso e dall'attività simpatica delle manipolazioni chirurgiche (4, 5). Un flusso inadeguato nel periodo postoperatorio può portare alla formazione precoce di un trombo a livello della fistola e, se non trattata, può portare alla perdita permanente dell'accesso vascolare(6). Nel corso degli anni, i ricercatori hanno identificato una serie di fattori pazienti e chirurgici che possono influenzare il successo e la sopravvivenza a lungo termine della FAV, e prove recenti suggeriscono che la scelta delle tecniche anestetiche può svolgere un ruolo significativo (7).

La chirurgia dell'accesso vascolare viene solitamente condotta in a) anestesia generale (GA), b) infiltrazioni di anestetici locali (LA) con sedazione, o c) anestesia regionale sotto forma di blocco del plesso brachiale (BPB). GA, pur fornendo sia l'anestesia che l'analgesia, può rappresentare una sfida per il mantenimento della stabilità emodinamica intraoperatoria poiché i pazienti con ESRD spesso hanno altre comorbidità significative. Le infiltrazioni LA, pur offrendo semplicità, non forniscono blocco motorio e il movimento del paziente può essere una sfida chirurgica. LA richiede più iniezioni durante il caso. La BPB si presenta quindi come un'opzione interessante in quanto fornisce un blocco sensoriale e motorio sia denso che prolungato evitando lo stress cardiopolmonare imposto dall'AG. Inoltre, è stato dimostrato che la simpaticectomia associata alla BPB migliora il flusso sanguigno della FAV postoperatoria diminuendo la resistenza vascolare periferica e aumentando la vasodilatazione e la velocità del flusso sanguigno (8-11). Allo stesso modo, è stato anche dimostrato che il blocco del ganglio stellato (SGB), che offre un blocco simpatico senza effetto analgesico, aumenta il flusso sanguigno AVF postoperatorio e la velocità media del flusso di picco e accorcia il tempo di maturazione quando combinato con infiltrazioni LA (5, 12).

Sebbene sia stato dimostrato che l'anestesia regionale può influenzare una serie di parametri fisiologici dopo la formazione di AVF, non è ancora chiaro come la sopravvivenza della fistola possa essere influenzata dalla modifica di questi parametri. I ricercatori hanno condotto una ricerca bibliografica nel luglio 2013 utilizzando il database MEDLINE. Due parole chiave, una della Lista A e una della Lista B, sono state unite con il termine "e" in tutte le possibili combinazioni per la ricerca bibliografica. Le parole chiave dell'Elenco A includevano "fistola arterovenosa", "FAV", "accesso vascolare", "dialisi" e "accesso alla dialisi". L'elenco B includeva "anestesia regionale", "blocco del plesso brachiale", "BPB", "plesso brachiale", "ganglio stellato", "SGB", "simpatectomia", "sopraclavicolare", "infraclavicolare", "ascellare" e " interscalenico". I risultati della ricerca erano limitati ai soli articoli in inglese. Gli abstract non sono stati inclusi nei risultati della ricerca. A conoscenza dei ricercatori, non è stato condotto alcuno studio randomizzato per confrontare direttamente l'effetto del blocco ascellare (AB) contro l'infiltrazione LA con o senza SGB sul successo AVF nei pazienti con ESRD. Questo sarà l'obiettivo principale dello studio dei ricercatori. Per fare ciò, i ricercatori intendono condurre uno studio prospettico randomizzato controllato presso un centro chirurgico vascolare terziario a Hamilton.