Anestesia Regional para Fístula Arteriovenosa

Para permitir a hemodiálise crônica (HD), os pacientes com doença renal terminal (DRCT) requerem acesso vascular permanente na forma de enxerto arteriovenoso (AVG) ou fístula arteriovenosa (FAV). A última opção é a forma preferida de acesso vascular devido à menor taxa de trombose, menos intervenções necessárias, maior sobrevida para acesso vascular e menor taxa de infecção em comparação com o AVG (1). Apesar disso, relatos anteriores sugeriram que a taxa de falha inicial da FAV se aproxima de 25% (2). Um acesso vascular permanente é considerado adequado quando tem tamanho suficiente (i.e. maior que 0,6 cm) para facilitar a canulação e uma taxa de fluxo de aproximadamente 600 mL/min para diálise (1, 3). No entanto, o fluxo sanguíneo pós-operatório da FAV pode ser comprometido por vasoespasmo arterial e atividade simpática de manipulações cirúrgicas (4, 5). Fluxo inadequado no pós-operatório pode resultar na formação precoce de trombo na fístula e, se não tratada, pode levar à perda permanente do acesso vascular(6). Ao longo dos anos, os pesquisadores identificaram uma série de fatores cirúrgicos e do paciente que podem influenciar o sucesso e a sobrevida a longo prazo da FAV, e evidências recentes sugerem que a escolha das técnicas anestésicas pode desempenhar um papel significativo (7).

A cirurgia de acesso vascular geralmente é realizada sob a) anestesia geral (GA), b) infiltrações de anestésicos locais (AL) com sedações ou c) anestesia regional na forma de bloqueio do plexo braquial (BPB). A GA, ao mesmo tempo em que fornece anestesia e analgesia, pode representar um desafio para manter a estabilidade hemodinâmica intraoperatória, pois os pacientes com insuficiência renal terminal geralmente apresentam outras comorbidades significativas. As infiltrações de AL, apesar de oferecerem simplicidade, não fornecem bloqueio motor e a movimentação do paciente pode ser um desafio cirúrgico. LA requer múltiplas injeções durante o caso. O BPB apresenta-se, assim, como uma opção atraente, pois proporciona bloqueio sensitivo e motor denso e prolongado, evitando o estresse cardiopulmonar imposto pelo AG. Além disso, a simpatectomia associada ao BPB demonstrou melhorar o fluxo sanguíneo pós-operatório da FAV por meio da diminuição da resistência vascular periférica e aumento da vasodilatação e velocidade do fluxo sanguíneo (8-11). Da mesma forma, o bloqueio do gânglio estrelado (SGB), que oferece bloqueio simpático sem efeito analgésico, também demonstrou aumentar o fluxo sanguíneo pós-operatório da FAV e a velocidade média de pico de fluxo e encurtar o tempo de maturação quando combinado com infiltrações de AL (5, 12).

Embora tenha sido demonstrado que a anestesia regional pode afetar vários parâmetros fisiológicos após a formação da FAV, ainda não está claro como a sobrevivência da fístula pode ser afetada pela modificação desses parâmetros. Os investigadores realizaram uma pesquisa bibliográfica em julho de 2013 usando o banco de dados MEDLINE. Duas palavras-chave, uma da Lista A e outra da Lista B, foram unidas ao termo "e" em todas as combinações possíveis para a busca na literatura. As palavras-chave da Lista A incluíram "fístula arteriovenosa", "FAV", "acesso vascular", "diálise" e "acesso de diálise". A lista B incluía "anestesia regional", "bloqueio do plexo braquial", "BPB", "plexo braquial", "gânglio estrelado", "SGB", "simpatectomia", "supraclavicular", "infraclavicular", "axilar" e " interescalênico". Os resultados da pesquisa foram limitados apenas a artigos em inglês. Os resumos não foram incluídos nos resultados da pesquisa. Tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, nenhum estudo randomizado foi realizado para comparar diretamente o efeito do bloqueio axilar (AB) contra a infiltração de AL com ou sem SGB no sucesso da FAV em pacientes com insuficiência renal terminal. Este será o objetivo primário do estudo dos investigadores. Para fazer isso, os investigadores pretendem realizar um estudo prospectivo randomizado controlado em um centro cirúrgico vascular terciário em Hamilton.