Regionalanästhesie für arteriovenöse Fisteln

Um eine chronische Hämodialyse (HD) zu ermöglichen, benötigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) einen permanenten Gefäßzugang in Form eines arteriovenösen Transplantats (AVG) oder einer arteriovenösen Fistel (AVF). Letztere Option ist die bevorzugte Form des Gefäßzugangs aufgrund der geringeren Thromboserate, der geringeren erforderlichen Eingriffe, der längeren Überlebenszeit des Gefäßzugangs und der geringeren Infektionsrate im Vergleich zu AVG (1). Trotzdem deuten frühere Berichte darauf hin, dass die anfängliche Ausfallrate von AVF ungefähr 25 % beträgt (2). Ein permanenter Gefäßzugang gilt als ausreichend, wenn er ausreichend groß ist (d.h. größer als 0,6 cm) für eine einfache Kanülierung und eine Flussrate von ca. 600 ml/min für die Dialyse (1, 3). Der postoperative AVF-Blutfluss kann jedoch durch arterielle Vasospasmen und sympathische Aktivität durch chirurgische Eingriffe beeinträchtigt werden (4, 5). Eine unzureichende Flussrate in der postoperativen Phase kann zu einer frühen Thrombusbildung an der Fistel und unbehandelt zu einem dauerhaften Verlust des Gefäßzugangs führen(6). Im Laufe der Jahre haben Forscher eine Reihe von Patienten- und chirurgischen Faktoren identifiziert, die den Erfolg und das langfristige Überleben von AVF beeinflussen können, und neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Wahl der Anästhesietechniken eine bedeutende Rolle spielen kann (7).

Gefässzugangsoperationen werden in der Regel entweder unter a) Vollnarkose (GA), b) Lokalanästhetika (LA), Infiltrationen mit Sedierung oder c) Regionalanästhesie in Form einer Plexus-brachialis-Blockade (BPB) durchgeführt. GA bietet zwar sowohl Anästhesie als auch Analgesie, kann jedoch eine Herausforderung für die Aufrechterhaltung der intraoperativen hämodynamischen Stabilität darstellen, da Patienten mit ESRD häufig andere signifikante Komorbiditäten aufweisen. LA-Infiltrationen bieten zwar Einfachheit, führen jedoch nicht zu einer motorischen Blockade, und Patientenbewegungen können eine chirurgische Herausforderung darstellen. LA erfordert mehrere Injektionen während des Falls. BPB stellt daher eine attraktive Option dar, da es sowohl eine dichte als auch anhaltende sensorische und motorische Blockade bietet und gleichzeitig den durch GA verursachten kardiopulmonalen Stress vermeidet. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die mit BPB verbundene Sympathektomie den postoperativen AVF-Blutfluss durch Verringerung des peripheren Gefäßwiderstands und Erhöhung der Vasodilatation und Blutflussgeschwindigkeit verbessert (8–11). In ähnlicher Weise hat sich gezeigt, dass der Ganglienblock stellatum (SGB), der eine sympathische Blockade ohne analgetische Wirkung bietet, den postoperativen AVF-Blutfluss und die durchschnittliche Spitzenflussgeschwindigkeit erhöht und die Reifungszeit verkürzt, wenn er mit LA-Infiltrationen kombiniert wird (5, 12).

Obwohl gezeigt wurde, dass die Regionalanästhesie eine Reihe physiologischer Parameter nach der AVF-Bildung beeinflussen kann, ist noch nicht klar, wie das Überleben der Fistel durch die Modifikation dieser Parameter beeinflusst werden kann. Die Forscher führten im Juli 2013 eine Literaturrecherche unter Verwendung der MEDLINE-Datenbank durch. Zwei Schlüsselwörter, eines aus Liste A und eines aus Liste B, wurden mit dem Begriff „und“ in allen möglichen Kombinationen für die Literaturrecherche verbunden. Zu den Schlüsselwörtern aus Liste A gehörten „arteriovenöse Fistel“, „AVF“, „Gefäßzugang“, „Dialyse“ und „Dialysezugang“. Liste B umfasste „Regionalanästhesie“, „Blockade des Plexus brachialis“, „BPB“, „Plexus brachialis“, „Sternganglion“, „SGB“, „Sympathektomie“, „supraklavikulär“, „infraklavikulär“, „axillar“ und „ interskalen". Die Suchergebnisse waren nur auf englische Artikel beschränkt. Abstracts wurden nicht in die Suchergebnisse aufgenommen. Nach Kenntnis der Forscher wurde keine randomisierte Studie durchgeführt, um die Wirkung einer axillären Blockade (AB) mit einer LA-Infiltration mit oder ohne SGB auf den AVF-Erfolg bei Patienten mit ESRD direkt zu vergleichen. Dies wird das primäre Ziel der Prüfarztstudie sein. Dazu beabsichtigen die Forscher, eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie in einem Zentrum für tertiäre Gefäßchirurgie in Hamilton durchzuführen.