Regional anestesi för arteriovenös fistel

För att möjliggöra kronisk hemodialys (HD) kräver patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) permanent vaskulär tillgång i form av antingen arteriovenös transplantat (AVG) eller arteriovenös fistel (AVF). Det senare alternativet är den föredragna formen av vaskulär åtkomst med tanke på den lägre frekvensen av tromboser, färre ingrepp som krävs, längre överlevnad för vaskulär åtkomst och lägre infektionsfrekvens jämfört med AVG (1). Trots detta har tidigare rapporter föreslagit att den initiala felfrekvensen för AVF uppgår till 25 % (2). En permanent vaskulär tillgång anses vara tillräcklig när den har tillräcklig storlek (dvs. större än 0,6 cm) för enkel kanylering och en flödeshastighet på cirka 600 ml/min för dialys (1, 3). Postoperativt AVF-blodflöde kan dock äventyras av arteriell vasospasm och sympatisk aktivitet från kirurgiska manipulationer (4, 5). Otillräcklig flödeshastighet under den postoperativa perioden kan resultera i tidig trombbildning vid fisteln och kan, om den lämnas obehandlad, leda till permanent förlust av vaskulär åtkomst(6). Under åren har forskare identifierat ett antal patient- och kirurgiska faktorer som kan påverka framgången och långtidsöverlevnaden av AVF, och nyare bevis tyder på att valet av anestesiteknik kan spela en betydande roll (7).

Vaskulär åtkomstkirurgi utförs vanligtvis under antingen a) generell anestesi (GA), b) lokalanestetika (LA) infiltrationer med sedering eller c) regional anestesi i form av plexus brachialis block (BPB). GA, samtidigt som det ger både anestesi och analgesi, kan utgöra en utmaning för att upprätthålla intraoperativ hemodynamisk stabilitet eftersom patienter med ESRD ofta har andra signifikanta komorbiditeter. LA-infiltrationer, även om de erbjuder enkelhet, ger inte motorblockad och patientrörelser kan vara en kirurgisk utmaning. LA kräver flera injektioner under fallet. BPB presenteras således som ett attraktivt alternativ eftersom det ger både tät och långvarig sensorisk och motorisk blockad samtidigt som man undviker den kardiopulmonella stress som GA utsätter sig för. Dessutom har sympatektomi associerad med BPB visats förbättra postoperativt AVF-blodflöde genom att minska perifert kärlmotstånd och öka vasodilatation och blodflödeshastighet (8-11). På liknande sätt har stellate ganglionblock (SGB), som erbjuder sympatisk blockad utan smärtstillande effekt, också visat sig öka postoperativt AVF-blodflöde och genomsnittlig toppflödeshastighet och förkorta mognadstiden i kombination med LA-infiltrationer (5, 12).

Även om det har visat sig att regional anestesi kan påverka ett antal fysiologiska parametrar efter AVF-bildning, är det ännu inte klart hur fistelöverlevnad kan påverkas av modifiering av dessa parametrar. Utredarna genomförde en litteratursökning i juli 2013 med hjälp av MEDLINE-databasen. Två nyckelord, ett från lista A och ett från lista B, förenades med termen "och" i alla möjliga kombinationer för litteratursökningen. Nyckelord från lista A inkluderade "arteriovenös fistel", "AVF", "vaskulär tillgång", "dialys" och "dialystillgång". Lista B inkluderade "regional anestesi", "plexus brachial block", "BPB", "brachial plexus", "stellat ganglion", "SGB", "sympathectomy", "supraclavicular", "infraclavicular", "axillary" och " interscalene". Sökresultaten var begränsade till endast engelska artiklar. Abstracts inkluderades inte i sökresultaten. Såvitt utredarna vet har ingen randomiserad studie genomförts för att direkt jämföra effekten av axillärt block (AB) mot LA-infiltration med eller utan SGB på AVF-framgång hos patienter med ESRD. Detta kommer att vara det primära målet för utredarnas studie. För att göra det avser utredarna att genomföra en prospektiv randomiserad kontrollerad studie vid ett tertiärt vaskulärt kirurgiskt center i Hamilton.