Регионарная анестезия при артериовенозной фистуле

Для проведения хронического гемодиализа (ГД) пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН) требуется постоянный сосудистый доступ в виде либо артериовенозного протеза (АВГ), либо артериовенозной фистулы (АВФ). Последний вариант является предпочтительной формой сосудистого доступа, учитывая более низкую частоту тромбоза, меньшее количество требуемых вмешательств, более длительную выживаемость при сосудистом доступе и более низкую частоту инфицирования по сравнению с AVG (1). Несмотря на это, в более ранних отчетах предполагалось, что начальная частота неудач АВФ приближается к 25% (2). Постоянный сосудистый доступ считается адекватным, если он имеет достаточный размер (т. более 0,6 см) для легкой канюляции и скорость потока примерно 600 мл/мин для диализа (1, 3). Однако послеоперационный кровоток по АВФ может быть нарушен спазмом артерий и симпатической активностью вследствие хирургических манипуляций (4, 5). Неадекватная скорость потока в послеоперационном периоде может привести к раннему тромбообразованию в свище и, если его не лечить, может привести к необратимой потере сосудистого доступа (6). За прошедшие годы исследователи определили ряд факторов пациента и хирургического вмешательства, которые могут влиять на успех и долгосрочную выживаемость АВФ, а последние данные свидетельствуют о том, что выбор метода анестезии может играть значительную роль (7).

Хирургия сосудистого доступа обычно проводится под либо а) общей анестезией (ОА), б) инфильтрацией местными анестетиками (ЛА) с седацией, либо в) регионарной анестезией в виде блокады плечевого сплетения (БПС). ГА, обеспечивая как анестезию, так и анальгезию, может представлять проблему для поддержания интраоперационной гемодинамической стабильности, поскольку пациенты с тХПН часто имеют другие серьезные сопутствующие заболевания. Инфильтрация левого предсердия, хотя и предлагает простоту, не обеспечивает моторной блокады, и движение пациента может быть хирургической проблемой. LA требует многократных инъекций во время лечения. Таким образом, BPB представляет собой привлекательный вариант, поскольку он обеспечивает как плотную, так и длительную сенсорную и моторную блокаду, избегая сердечно-легочного стресса, вызванного ГА. Кроме того, было показано, что симпатэктомия, связанная с АД, улучшает послеоперационный кровоток по АВФ за счет снижения периферического сосудистого сопротивления и увеличения вазодилатации и скорости кровотока (8-11). Точно так же было показано, что блокада звездчатого ганглия (БГГ), которая обеспечивает симпатическую блокаду без обезболивающего эффекта, увеличивает послеоперационный кровоток в АВФ и среднюю пиковую скорость кровотока, а также сокращает время созревания в сочетании с инфильтрацией ЛП (5, 12).

Хотя было показано, что регионарная анестезия может влиять на ряд физиологических параметров после формирования АВФ, пока неясно, как модификация этих параметров может повлиять на выживаемость фистулы. Исследователи провели поиск литературы в июле 2013 года с использованием базы данных MEDLINE. Два ключевых слова, одно из списка А и одно из списка Б, были объединены термином «и» во всех возможных сочетаниях для поиска литературы. Ключевые слова из списка А включали «артериовенозная фистула», «АВФ», «сосудистый доступ», «диализ» и «диализный доступ». Список Б включал «регионарную анестезию», «блокаду плечевого сплетения», «БПБ», «плечевое сплетение», «звездчатый ганглий», «СГБ», «симпатэктомию», «надключичную», «подключичную», «подмышечную» и « межлестничный». Результаты поиска были ограничены только статьями на английском языке. Тезисы не были включены в результаты поиска. Насколько известно исследователям, не проводилось рандомизированное исследование для прямого сравнения влияния подмышечной блокады (АБ) против инфильтрации левого предсердия с или без СГБ на успех АВФ у пациентов с тХПН. Это и будет основной целью исследования следователей. Для этого исследователи намерены провести проспективное рандомизированное контролируемое исследование в центре третичной сосудистой хирургии в Гамильтоне.