Regionální anestezie pro arteriovenózní píštěl

Aby byla umožněna chronická hemodialýza (HD), pacienti s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) vyžadují trvalý cévní přístup ve formě arteriovenózního štěpu (AVG) nebo arteriovenózní píštěle (AVF). Druhá možnost je preferovanou formou cévního přístupu vzhledem k nižší četnosti trombózy, menšímu počtu nutných intervencí, delšímu přežití pro cévní přístup a nižší četnosti infekcí ve srovnání s AVG (1). Navzdory tomu dřívější zprávy naznačovaly, že počáteční míra selhání AVF se blíží 25 % (2). Trvalý cévní přístup je považován za adekvátní, pokud má dostatečnou velikost (tj. větší než 0,6 cm) pro snadnou kanylaci a průtok přibližně 600 ml/min pro dialýzu (1, 3). Pooperační průtok krve AVF však může být narušen arteriálním vazospasmem a aktivitou sympatiku z chirurgických manipulací (4, 5). Neadekvátní průtoková rychlost v pooperačním období může mít za následek časnou tvorbu trombu na píštěli a při neléčení může vést k trvalé ztrátě cévního přístupu(6). V průběhu let vědci identifikovali řadu pacientských a chirurgických faktorů, které mohou ovlivnit úspěšnost a dlouhodobé přežití AVF, a nedávné důkazy naznačují, že výběr anestetických technik může hrát významnou roli (7).

Operace cévního přístupu se obvykle provádí buď a) v celkové anestezii (GA), b) infiltrace lokálními anestetiky (LA) se sedacemi nebo c) regionální anestezie ve formě blokády brachiálního plexu (BPB). GA, přestože poskytuje anestezii i analgezii, může představovat výzvu pro udržení intraoperační hemodynamické stability, protože pacienti s ESRD mají často jiné významné komorbidity. Infiltrace LA, i když nabízejí jednoduchost, nezajišťují motorickou blokádu a pohyb pacienta může být chirurgickou výzvou. LA vyžaduje několik injekcí během případu. BPB tak představuje atraktivní možnost, protože poskytuje jak hustou, tak prodlouženou senzorickou a motorickou blokádu, přičemž se vyhýbá kardiopulmonálnímu stresu způsobenému GA. Navíc bylo prokázáno, že sympatektomie spojená s BPB zlepšuje pooperační průtok krve AVF snížením periferního vaskulárního odporu a zvýšením vazodilatace a rychlosti průtoku krve (8-11). Podobně bylo prokázáno, že blokáda hvězdicových ganglií (SGB), která nabízí blokádu sympatiku bez analgetického účinku, zvyšuje pooperační AVF průtok krve a průměrnou maximální rychlost průtoku a zkracuje dobu dozrávání v kombinaci s infiltracemi LA (5, 12).

I když bylo prokázáno, že regionální anestezie může ovlivnit řadu fyziologických parametrů po vytvoření AVF, není dosud jasné, jak může být modifikací těchto parametrů ovlivněno přežití píštěle. Vyšetřovatelé provedli rešerši literatury v červenci 2013 pomocí databáze MEDLINE. Dvě klíčová slova, jedno ze seznamu A a jedno ze seznamu B, byla pro vyhledávání literatury spojena s výrazem „a“ ve všech možných kombinacích. Klíčová slova ze seznamu A zahrnovala „arteriovenózní píštěl“, „AVF“, „vaskulární přístup“, „dialýza“ a „dialyzační přístup“. Seznam B zahrnoval "regionální anestezii", "blok brachiálního plexu", "BPB", "brachiální plexus", "hvězdový ganglion", "SGB", "sympatektomii", "supraklavikulární", "infraklavikulární", "axilární" a " interscalene“. Výsledky vyhledávání byly omezeny pouze na články v angličtině. Abstrakty nebyly zahrnuty do výsledků vyhledávání. Pokud je vědcům známo, nebyla provedena žádná randomizovaná studie, která by přímo porovnávala účinek axilární blokády (AB) proti infiltraci LA s nebo bez SGB na úspěch AVF u pacientů s ESRD. To bude hlavním cílem výzkumné studie. Za tímto účelem mají výzkumníci v úmyslu provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii v terciárním vaskulárním chirurgickém centru v Hamiltonu.