Clindamycine une fois par jour dans l'avortement septique (CLINDA-PRO)

Les infections obstétricales sont très courantes, en particulier dans les pays en développement, en raison de la pratique de l'avortement à risque. Dans ces pays, on estime que cinq millions de femmes sont hospitalisées chaque année en raison de complications d'avortements provoqués, ce qui équivaut à un taux de 5 à 7 pour mille femmes.

L'avortement reste l'une des principales causes de décès maternels dans les pays en développement. Selon l'Organisation mondiale de la santé, on estime qu'un décès maternel sur huit résulte de complications d'un avortement illégal. Les avortements septiques jouent un rôle important dans la morbidité et la mortalité maternelles. Le diagnostic d'avortement septique doit être envisagé lorsqu'une femme en âge de procréer présente un retard menstruel, des saignements vaginaux accompagnés de douleurs abdominales et de fièvre.

En 1989, Plaisance et al. ont démontré que la clindamycine, un antibiotique utilisé pour l'avortement septique, pouvait être prescrite à une dose de 12/12 heures, et que les taux sériques inhibiteurs bactériens étaient similaires à ceux des doses fractionnées 6/6 heures. En 2003, Livingston et al. ont publié les résultats de la gentamicine et de la clindamycine combinées en une seule dose quotidienne pour les cas d'endométrite post-césarienne. L'administration de la clindamycine différait en étant à une dose de 2700 mg de dose quotidienne de différentes fractions de 6/6 heures ou de 8/8 heures, et les taux de guérison étaient de 82 % (45 des 56 cas de réussite) en une seule dose quotidienne (13). L'étiologie de l'endométrite post-partum est similaire à celle de l'avortement infecté (14, 15), mais il existe peu d'informations concernant l'utilisation d'une dose quotidienne unique dans cette maladie.

Une étude rétrospective menée récemment par notre groupe a montré que les patientes ayant subi un avortement infecté traitées par Clindamycine à dose unique ont obtenu des taux de guérison de 98 % (IC à 95 % - 95 à 99 %), suggérant une équivalence entre une dose quotidienne unique et un traitement conventionnel à trois doses quotidiennes. .

OBJECTIFS L'objectif de cette étude est de vérifier l'équivalence de l'utilisation de la clindamycine une fois par jour versus 3 fois par jour dans les taux de guérison d'avortement septique.

Hypothèses H0 : Ps > Pn+2 Le pourcentage de guérison clinique avec le traitement standard (Ps) est supérieur au taux de guérison du traitement alternatif + 2 %.

Ha : Ps - 2% ≤ Pn Le pourcentage de guérison clinique avec traitement traditionnel (Ps) moins 2% est inférieur ou égal au pourcentage de guérison traitement alternatif (Pn).

variables

1. Traitement standard (Clindamycine 3x par jour)
2. Traitement alternatif (1x clindamycine par jour)
3. Amélioration clinique (présente ou absente), définie par l'absence de fièvre (≤37,7°C), WBC normal (≤12.000 leucocytes totaux), manger et marcher sans difficulté, comme déjà décrit dans la littérature.

Matériels et méthodes Conception Étude randomisée, prospective, en double aveugle à deux bras qui suit les paramètres du CONSORT (17).

Limites géographiques et temporelles L'étude sera menée chez des patients se présentant aux urgences du HCPA. Une période de 24 mois pour la collecte des données (environ 4 patients par mois), sera nécessaire pour atteindre la taille de l'échantillon.

Critère d'intégration

Tous les patients qui viennent à l'unité d'urgence du HCPA avec un diagnostic clinique d'avortement septique et qui seront traités avec de la clindamycine seront invités. Le diagnostic d'avortement infecté est le même que celui utilisé précédemment décrit par notre groupe (9). Brièvement, la présence d'un des critères ci-dessous à < 20 semaines de gestation, associé à une suspicion d'infection ovarienne :

1. Antécédents de manipulation intra-utérine avec des objets contaminés.
2. Écoulement vaginal avec odeur nauséabonde.
3. Présence de pus circulant dans le col de l'utérus.
4. Signes d'irritation péritonéale.
5. hyperleucocytose (> 14 000 leucocytes/ml).
6. Extrémités chaudes, pouls filant et tachycardie (FC> 110 bpm)
7. Cyanose et/ou pâleur
8. Tachypnée (MR> 30mrpm)
9. hypotension (pression artérielle systolique
10. Oligurie
11. Hyperthermie (≥ 37,8°C) Critères d'exclusion

Seront exclus tous les patients qui :

1. Ne souhaite pas participer au projet.
2. Ils ont utilisé des antibiotiques avant l'hospitalisation (période d'une semaine).
3. Être allergique à la clindamycine ou à la gentamicine. Exécution Les patientes éligibles à l'étude seront invitées à participer à l'étude lors de leur admission à l'hôpital pour curetage utérin. Après avoir lu et signé le consentement éclairé, les patients répondront à un entretien standardisé et après l'entretien, elle sera randomisée.

Randomisation Les sujets seront répartis au hasard pour recevoir un traitement à la clindamycine 3 fois par jour ou une fois par jour ; séquence aléatoire sera générée par un ordinateur regroupé en blocs de 4 traitements. La séquence de randomisation sera obtenue à partir d'une enveloppe scellée séquentielle qui sera en possession du service d'urgence de la pharmacie HCPA. Le chercheur n'aura pas accès à la séquence de traitement suivante. Le service de pharmacie préparera les médicaments qui feront partie de l'unité gynécologique d'urgence de routine.

Les patients et les chercheurs seront aveugles à l'attribution des traitements ; une perfusion saline sera administrée à la place de la clindamycine pour garder les patients aveugles au bras de traitement.

Traitement

Le régime consistera en :

Traitement standard (Ps.) : Clindamycine (900 mg par voie intraveineuse 8/8 heures dilués dans 250 ml de solution saline à 0,9 % (SF). Le premier flacon de SF contiendra 240 mg de gentamicine.

Traitement alternatif (Pn) : Clindamycine (2700 mg) + gentamicine (240 mg) diluées dans 250 ml de solution saline à 0,9 %. Deux flacons supplémentaires de SF 0,9 % seront perfusés toutes les 8 h comme placebo.

Le traitement sera poursuivi jusqu'à 48 heures de bon état clinique, défini par l'absence de fièvre, une diminution des saignements vaginaux, peu ou pas de douleur (AVS

Suivi Toutes les femmes incluses dans l'étude seront revues dans les 7 jours suivant leur sortie en routine à l'unité d'urgence gynécologique, pour recevoir les résultats de la pathologie.

Résultats

Les résultats suivants seront évalués :

1. Amélioration clinique jusqu'à la sortie en nombre de jours d'hospitalisation, complications liées au traitement.
2. L'échec du traitement sera considéré comme une persistance de la fièvre (≥37,8 °C) lors de l'hospitalisation, aggravation des douleurs abdominales, saignements vaginaux persistants, nécessité d'échange de clindamycine en raison d'un échec thérapeutique, ou nécessité d'ajouter d'autres antibiotiques, soit par voie intraveineuse, soit par voie orale.
3. Réadmission à l'hôpital dans les 7 jours suivant la sortie en raison de fièvre (taxe ≥ 37,8 ° C), de douleurs pelviennes persistantes, de la persistance ou de l'augmentation des saignements utérins ou d'une autre hospitalisation liée à l'avortement septique.
4. La présence d'une infection urinaire ou d'une candidose, la persistance du contenu ovulaire ne seront pas considérées comme un échec du traitement.

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été calculée comme un essai de non-infériorité, en utilisant la formule proposée dans la littérature (18). Selon les données obtenues dans une étude rétrospective de notre groupe (16), nous prévoyons que le taux estimé de guérison clinique est de 99 % (IC à 95 % - 95 à 99 %) dans le groupe avec trois doses quotidiennes et de 100 % (IC à 95 % - 99 à 100%) dans le traitement expérimental. Pour une étude de non-infériorité, en utilisant une puissance de 90%, une erreur alpha de 5% et une limite inférieure de non-infériorité de 2%, 95 cas seront nécessaires dans chaque groupe.

Analyse statistique Les données seront analysées en intention de traiter et par protocole. La définition de l'intention de traiter est basée sur les critères proposés dans la littérature. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du test t de Student pour comparer la différence des moyennes ; Le test du chi carré sera utilisé pour comparer les proportions avec les intervalles de confiance.