Clindamycine eenmaal daags bij septische abortus (CLINDA-PRO)

Obstetrische infecties komen zeer vaak voor, vooral in ontwikkelingslanden, als gevolg van onveilige abortussen. In deze landen worden jaarlijks naar schatting vijf miljoen vrouwen in het ziekenhuis opgenomen vanwege complicaties van geïnduceerde abortussen, wat neerkomt op een percentage van 5-7 per duizend vrouwen.

Abortus blijft een belangrijke doodsoorzaak bij moeders in ontwikkelingslanden. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is naar schatting 1 op de 8 moedersterfte het gevolg van complicaties van illegale abortus. Septische abortussen spelen een belangrijke rol in de maternale morbiditeit en mortaliteit. De diagnose van septische abortus moet worden overwogen wanneer een vrouw in de vruchtbare leeftijd zich presenteert met een vertraagde menstruatie, vaginale bloedingen gepaard gaande met buikpijn en koorts.

In 1989 hebben Plaisance et al. toonden aan dat clindamycine, een antibioticum dat wordt gebruikt voor septische abortus, kan worden voorgeschreven in een dosis van 12/12 uur, en de bacteriële remmende serumspiegels waren vergelijkbaar met die in verdeelde doses van 6/6 uur. In 2003 hebben Livingston et al. publiceerde de resultaten van gentamicine en clindamycine gecombineerd in een enkele dagelijkse dosis voor gevallen van post-keizersnede endometritis. Toediening van clindamycine verschilde door een dosis van 2700 mg dagelijkse dosis van verschillende fractionele 6/6 uur of 8/8 uur, en de genezingspercentages waren 82% (45 van 56 gevallen successen) in een enkele dagelijkse dosis (13). De etiologie van postpartum endometritis is vergelijkbaar met die bij geïnfecteerde abortus (14, 15), maar er is weinig informatie over het gebruik van een enkele dagelijkse dosis bij deze ziekte.

Een retrospectieve studie die onlangs door onze groep is uitgevoerd, toonde aan dat patiënten met geïnfecteerde abortus die werden behandeld met een enkele dosis clindamycine genezingspercentages bereikten van 98% (95% BI - 95 tot 99%), wat duidt op een gelijkwaardigheid tussen een enkele dagelijkse dosis en de behandeling met conventionele drie dagelijkse doses .

DOELSTELLINGEN Het doel van deze studie is om de gelijkwaardigheid te verifiëren van het gebruik van clindamycine eenmaal daags versus 3 maal daags in de mate van genezing van septische abortus.

Hypothesen H0: Ps> Pn+2 Het percentage klinische genezing met standaardbehandeling (Ps) is groter dan het genezingspercentage van alternatieve behandeling + 2%.

Ha: Ps - 2% ≤ Pn Het percentage klinische genezing met traditionele behandeling (Ps) min 2% is kleiner dan of gelijk aan het percentage genezing alternatieve behandeling (Pn).

Variabelen

1. Standaardbehandeling (Clindamycine 3x daags)
2. Alternatieve behandeling (1x daags Clindamycine)
3. Klinische verbetering (aanwezig of afwezig), gedefinieerd als afwezigheid van koorts (≤37,7°C), normale WBC (≤12.000 totaal aantal leukocyten), zonder moeite eten en lopen, zoals reeds beschreven in de literatuur.

Materialen en methoden Opzet Gerandomiseerde, prospectieve, dubbelblinde studie met twee armen die de parameters van de CONSORT volgen (17).

Geografische en tijdelijke beperkingen Het onderzoek zal worden uitgevoerd bij patiënten die de afdeling spoedeisende hulp van HCPA bezoeken. Een periode van 24 maanden voor gegevensverzameling (ongeveer 4 patiënten per maand), zal nodig zijn om de steekproefomvang te bereiken.

Inclusiecriteria

Alle patiënten die naar de spoedeisende hulp van HCPA komen met de klinische diagnose septische abortus en behandeld zullen worden met clindamycine, zullen worden uitgenodigd. De diagnose van geïnfecteerde abortus is dezelfde als eerder beschreven door onze groep (9). In het kort, de aanwezigheid van een van de onderstaande criteria bij een zwangerschapsduur < 20 weken, geassocieerd met een vermoedelijke ovulaire infectie:

1. Geschiedenis van intra-uteriene manipulatie met besmette voorwerpen.
2. Vaginale afscheiding met vieze geur.
3. Aanwezigheid van pus die door de baarmoederhals stroomt.
4. Tekenen van peritoneale irritatie.
5. leukocytose (> 14.000 leukocyten / ml).
6. Warme extremiteiten, dunne pols en tachycardie (HR> 110 bpm)
7. Cyanose en/of bleekheid
8. Tahypnoe (MR> 30mrpm)
9. hypotensie (systolische bloeddruk
10. Oligurie
11. Hyperthermie (≥ 37,8°C) Uitsluitingscriteria

Worden uitgesloten alle patiënten die:

1. Wenst niet deel te nemen aan het project.
2. Ze gebruikten antibiotica voorafgaand aan ziekenhuisopname (periode van 1 week).
3. Allergisch zijn voor clindamycine of gentamicine. Uitvoering Patiënten die in aanmerking komen voor het onderzoek worden bij opname in het ziekenhuis voor baarmoedercurettage uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Na het lezen en ondertekenen van de geïnformeerde toestemming, zullen patiënten een gestandaardiseerd interview beantwoorden en na het interview zal ze gerandomiseerd worden.

Randomisatie Proefpersonen zullen willekeurig worden toegewezen aan behandeling met clindamycine 3 keer per dag, of eenmaal per dag; willekeurige volgorde wordt gegenereerd door een computer gegroepeerd in blokken van 4 behandelingen. De randomisatievolgorde zal worden verkregen uit een sequentiële verzegelde envelop die in het bezit zal zijn van de apotheekhulpdienst HCPA. De onderzoeker heeft geen toegang tot de volgende behandelingsvolgorde. De Apotheekdienst bereidt de medicatie voor die deel zal uitmaken van de routinematige spoedeisende gynaecologische eenheid.

Patiënten en onderzoekers zullen blind zijn voor de toewijzing van behandelingen; zoutoplossing zal worden gegeven in plaats van clindamycine om patiënten blind te houden voor de behandelingsarm.

Behandeling

Het regime zal bestaan ​​uit:

Standaardbehandeling (Ps.): Clindamycine (900 mg intraveneus 8/8 uur verdund in 250 ml zoutoplossing 0,9% oplossing (SF). De eerste injectieflacon SF bevat 240 mg gentamicine.

Alternatieve behandeling (Pn): Clindamycine (2700 mg) + gentamicine (240 mg) verdund in 250 ml 0,9% zoutoplossing. Als placebo zullen om de 8 uur twee extra injectieflacons van SF 0,9% worden geïnfundeerd.

De behandeling zal worden voortgezet tot 48 uur in goede klinische toestand, gedefinieerd als afwezigheid van koorts, verminderde vaginale bloeding, minimale of geen pijn (AVS

Follow-up Alle vrouwen die in de studie zijn opgenomen, zullen binnen 7 dagen na ontslag routinematig worden beoordeeld op de gynaecologische spoedafdeling om de resultaten van de pathologie te ontvangen.

Uitkomsten

De volgende resultaten worden beoordeeld:

1. Klinische verbetering tot ontslag in aantal dagen ziekenhuisopname, complicaties gerelateerd aan de behandeling.
2. Falen van de behandeling wordt beschouwd als aanhoudende koorts (≥37,8ºC) tijdens ziekenhuisopname, verergering van buikpijn, aanhoudende vaginale bloedingen, behoefte aan uitwisseling van clindamycine als gevolg van falen van de behandeling, of de noodzaak om andere antibiotica toe te voegen, intraveneus of oraal.
3. Heropname in het ziekenhuis binnen 7 dagen na ontslag vanwege koorts (Tax ≥37,8ºC), aanhoudende pijn in het bekken, aanhoudende of toename van uteriene bloedingen of andere ziekenhuisopname in verband met de septische abortus.
4. Aanwezigheid van urineweginfectie of candidiasis, persistentie van ovulaire inhoud wordt niet beschouwd als falen van de behandeling.

Steekproefomvang De steekproefomvang werd berekend als een proef van non-inferioriteit, gebruikmakend van de in de literatuur voorgestelde formule (18). Volgens gegevens verkregen in een retrospectieve studie door onze groep (16) verwachten we dat de geschatte snelheid van klinische genezing 99% (95% BI - 95 tot 99%) is in de groep met drie dagelijkse doses en 100% (95% BI - 99 tot 100%) bij de experimentele behandeling. Voor een non-inferioriteitsonderzoek, met een power van 90%, een alfafout van 5% en een ondergrens voor non-inferioriteit van 2%, zijn in elke groep 95 gevallen nodig.

Statistische analyse Gegevens worden geanalyseerd per intentie om te behandelen en per protocol. De definitie van intention-to-treat is gebaseerd op de in de literatuur gesuggereerde criteria. De statistische analyse wordt uitgevoerd met behulp van Student t-test om het verschil tussen gemiddelden te vergelijken; chi-kwadraattoets zal worden gebruikt om verhoudingen te vergelijken met betrouwbaarheidsintervallen.