Clindamicina una volta al giorno nell'aborto settico (CLINDA-PRO)

Le infezioni ostetriche sono molto comuni, specialmente nei paesi in via di sviluppo, come conseguenza della pratica dell'aborto non sicuro. In questi paesi, circa cinque milioni di donne ogni anno vengono ricoverate in ospedale a causa di complicazioni derivanti da aborti indotti, il che equivale a un tasso del 5-7 per mille donne.

L'aborto rimane una delle principali cause di morte materna nei paesi in via di sviluppo. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, si stima che 1 morte materna su 8 avvenga per complicazioni dovute all'aborto illegale. Gli aborti settici svolgono un ruolo importante nella morbilità e mortalità materna. La diagnosi di aborto settico dovrebbe essere presa in considerazione quando una donna in età riproduttiva presenta ritardo mestruale, sanguinamento vaginale accompagnato da dolore addominale e febbre.

Nel 1989, Plaisance et al. dimostrato che la clindamicina, un antibiotico utilizzato per l'aborto settico, poteva essere prescritta a una dose di 12/12 ore e che i livelli sierici di inibizione batterica erano simili a quelli in dosi frazionate 6/6 ore. Nel 2003, Livingston et al. pubblicato i risultati di gentamicina e clindamicina combinati in un'unica dose giornaliera per i casi di endometrite post-cesareo. La somministrazione di clindamicina differiva per essere in una dose di 2700 mg al giorno di diverse frazioni di 6/6 ore o 8/8 ore, e le percentuali di guarigione erano dell'82% (45 su 56 casi di successo) in una singola dose giornaliera (13). L'eziologia dell'endometrite postpartum è simile a quella dell'aborto infetto (14, 15), ma esistono poche informazioni sull'uso di una singola dose giornaliera in questa malattia.

Uno studio retrospettivo recentemente condotto dal nostro gruppo ha mostrato che i pazienti con aborto infetto trattati con una singola dose di clindamicina hanno raggiunto tassi di guarigione del 98% (IC 95% - da 95 a 99%), suggerendo un'equivalenza tra una singola dose giornaliera e il trattamento convenzionale di tre dosi giornaliere .

OBIETTIVI L'obiettivo di questo studio è verificare l'equivalenza dell'uso di clindamicina una volta al giorno rispetto a 3 volte al giorno nei tassi di cura dell'aborto settico.

Ipotesi H0: Ps> Pn+2 La percentuale di guarigione clinica con trattamento standard (Ps) è maggiore del tasso di guarigione con trattamento alternativo + 2%.

Ha: Ps - 2% ≤ Pn La percentuale di cura clinica con trattamento tradizionale (Ps) meno 2% è inferiore o uguale alla percentuale di cura con trattamento alternativo (Pn).

Variabili

1. Trattamento standard (clindamicina 3 volte al giorno)
2. Trattamento alternativo (Clindamicina 1 volta al giorno)
3. Miglioramento clinico (presente o assente), definito come assenza di febbre (≤37,7 °C), globuli bianchi normali (≤12.000 leucociti totali), mangiare e camminare senza difficoltà, come già descritto in letteratura.

Materiali e metodi Disegno Studio randomizzato, prospettico, in doppio cieco con due bracci che seguono i parametri del CONSORT (17).

Limiti geografici e temporali Lo studio sarà condotto su pazienti che frequentano l'unità di emergenza dell'HCPA. Un periodo di 24 mesi per la raccolta dei dati (circa 4 pazienti al mese), sarà necessario per raggiungere la dimensione del campione.

Criterio di inclusione

Saranno invitati tutti i pazienti che arrivano all'unità di emergenza dell'HCPA con diagnosi clinica di aborto settico e saranno trattati con clindamicina. La diagnosi di aborto infetto è la stessa utilizzata precedentemente descritta dal nostro gruppo (9). In breve, la presenza di uno dei seguenti criteri in una gestazione < 20 settimane, associata a una sospetta infezione ovulare:

1. Storia di manipolazione intrauterina con oggetti contaminati.
2. Perdite vaginali con cattivo odore.
3. Presenza di pus che scorre attraverso la cervice.
4. Segni di irritazione peritoneale.
5. leucocitosi (> 14.000 leucociti/ml).
6. Estremità calde, polso debole e tachicardia (FC> 110 bpm)
7. Cianosi e/o pallore
8. Tachipnea (RM> 30 mrpm)
9. ipotensione (pressione arteriosa sistolica
10. Oliguria
11. Ipertermia (≥ 37,8°C) Criteri di esclusione

Saranno esclusi tutti i pazienti che:

1. Non desidero partecipare al progetto.
2. Hanno usato antibiotici prima del ricovero (periodo di 1 settimana).
3. Essere allergici alla clindamicina o alla gentamicina. Esecuzione I pazienti eleggibili per lo studio saranno invitati a partecipare allo studio al momento del ricovero in ospedale per raschiamento uterino. Dopo aver letto e firmato il consenso informato, i pazienti risponderanno a un'intervista standardizzata e dopo l'intervista sarà randomizzata.

Randomizzazione I soggetti verranno assegnati in modo casuale al trattamento con clindamicina 3 volte al giorno o una volta al giorno; sequenza casuale sarà generata da un computer raggruppato in blocchi di 4 trattamenti. La sequenza di randomizzazione sarà ottenuta dalla busta sequenziale sigillata che sarà in possesso del servizio di emergenza della farmacia HCPA. Il ricercatore non avrà accesso alla seguente sequenza di trattamento. Il Servizio di Farmacia preparerà i farmaci che faranno parte della routine dell'Unità Ginecologica d'urgenza.

Pazienti e ricercatori saranno ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento; l'infusione di soluzione salina verrà somministrata al posto della clindamicina per mantenere i pazienti ciechi al braccio di trattamento.

Trattamento

Il regime sarà composto da:

Trattamento standard (Ps.): Clindamicina (900 mg per via endovenosa 8/8 ore diluiti in 250 ml di soluzione salina allo 0,9% (SF). La prima fiala di SF conterrà 240 mg di gentamicina.

Trattamento alternativo (Pn): Clindamicina (2700 mg) + gentamicina (240 mg) diluiti in 250 ml di soluzione fisiologica allo 0,9%. Due fiale aggiuntive di SF 0,9% saranno infuse ogni 8 ore come placebo.

Il trattamento verrà continuato fino a 48 ore di buone condizioni cliniche, definite come assenza di febbre, sanguinamento vaginale ridotto, dolore minimo o assente (AVS

Follow-up Tutte le donne incluse nello studio saranno riviste entro 7 giorni dalla dimissione come di routine presso l'unità di emergenza ginecologica, per ricevere i risultati della patologia.

Risultati

Saranno valutati i seguenti risultati:

1. Miglioramento clinico fino alla dimissione in numero di giorni di ricovero, complicanze legate al trattamento.
2. Il fallimento del trattamento sarà considerato come persistenza della febbre (≥37,8ºC) durante il ricovero in ospedale, peggioramento del dolore addominale, sanguinamento vaginale persistente, necessità di scambio di clindamicina a causa del fallimento del trattamento o necessità di aggiungere altri antibiotici, sia per via endovenosa che per via orale.
3. Riammissione ospedaliera entro 7 giorni dalla dimissione a causa di febbre (Tax ≥37,8ºC), dolore pelvico persistente, persistenza o aumento del sanguinamento uterino o altro ricovero ospedaliero correlato all'aborto settico.
4. La presenza di infezione del tratto urinario o candidosi, la persistenza del contenuto ovulare non sarà considerata un fallimento del trattamento.

Dimensione del campione La dimensione del campione è stata calcolata come prova di non inferiorità, utilizzando la formula proposta in letteratura (18). Secondo i dati ottenuti in uno studio retrospettivo dal nostro gruppo (16), ci aspettiamo che il tasso stimato di cura clinica sia del 99% (95% CI - 95-99%) nel gruppo con tre dosi giornaliere e del 100% (95% CI - dal 99 al 100%) nel trattamento sperimentale. Per uno studio di non inferiorità, utilizzando una potenza del 90%, un errore alfa del 5% e un limite inferiore per la non inferiorità del 2%, saranno necessari 95 casi in ciascun gruppo.

Analisi statistica I dati saranno analizzati per intenzione di trattare e per protocollo. La definizione di intent to treat si basa sui criteri suggeriti in letteratura. L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il test t di Student per confrontare la differenza delle medie; il test del chi-quadrato verrà utilizzato per confrontare le proporzioni con gli intervalli di confidenza.