Clindamycin einmal täglich bei septischer Abtreibung (CLINDA-PRO)

Geburtsinfektionen sind sehr häufig, insbesondere in Entwicklungsländern, als Folge der Praxis unsicherer Abtreibungen. In diesen Ländern werden jedes Jahr schätzungsweise fünf Millionen Frauen aufgrund von Komplikationen bei Schwangerschaftsabbrüchen ins Krankenhaus eingeliefert, was einer Rate von 5-7 pro tausend Frauen entspricht.

Abtreibung ist nach wie vor eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit in Entwicklungsländern. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation wird geschätzt, dass 1 von 8 Todesfällen bei Müttern auf Komplikationen einer illegalen Abtreibung zurückzuführen ist. Septische Abtreibungen spielen eine wichtige Rolle bei der mütterlichen Morbidität und Mortalität. Die Diagnose eines septischen Schwangerschaftsabbruchs sollte erwogen werden, wenn eine Frau im gebärfähigen Alter mit Menstruationsverzögerung, vaginalen Blutungen, begleitet von Bauchschmerzen und Fieber, vorstellig wird.

1989 veröffentlichten Plaisance et al. zeigten, dass Clindamycin, ein Antibiotikum, das für septische Abtreibungen verwendet wird, in einer Dosis von 12/12 Stunden verschrieben werden konnte und dass die bakterienhemmenden Serumspiegel denen in geteilten Dosen 6/6 Stunden ähnlich waren. Im Jahr 2003 haben Livingston et al. veröffentlichten die Ergebnisse von Gentamicin und Clindamycin kombiniert in einer einzelnen Tagesdosis für Fälle von Endometritis nach Kaiserschnitt. Die Verabreichung von Clindamycin unterschied sich dadurch, dass sie in einer Dosis von 2700 mg Tagesdosis von unterschiedlichen Bruchteilen von 6/6 Stunden oder 8/8 Stunden erfolgte, und die Heilungsraten betrugen 82 % (45 von 56 Fällen mit Erfolg) bei einer einzelnen Tagesdosis (13). Die Ätiologie der postpartalen Endometritis ist ähnlich wie bei der infizierten Abtreibung (14, 15), aber es gibt nur wenige Informationen über die Anwendung einer einzelnen Tagesdosis bei dieser Krankheit.

Eine kürzlich von unserer Gruppe durchgeführte retrospektive Studie zeigte, dass Patienten mit infiziertem Abort, die mit einer Einzeldosis Clindamycin behandelt wurden, Heilungsraten von 98 % (95 %-KI – 95 bis 99 %) erreichten, was auf eine Äquivalenz zwischen einer einzelnen Tagesdosis und einer Behandlung mit konventionellen drei Tagesdosen hindeutet .

ZIELE Das Ziel dieser Studie ist es, die Gleichwertigkeit der Anwendung von Clindamycin einmal täglich gegenüber dreimal täglich in Bezug auf die Heilungsraten von septischen Aborten zu überprüfen.

Hypothesen H0: Ps > Pn+2 Der Prozentsatz der klinischen Heilung mit Standardbehandlung (Ps) ist größer als die Heilungsrate der alternativen Behandlung + 2 %.

Ha: Ps – 2 % ≤ Pn Der Prozentsatz der klinischen Heilung durch herkömmliche Behandlung (Ps) minus 2 % ist kleiner oder gleich dem Prozentsatz der Heilung durch alternative Behandlung (Pn).

Variablen

1. Standardbehandlung (Clindamycin 3x täglich)
2. Alternativbehandlung (1x täglich Clindamycin)
3. Klinische Besserung (vorhanden oder nicht vorhanden), definiert als Fieberfreiheit (≤37,7 °C), normale WBC (≤12.000 Gesamtleukozyten), problemloses Essen und Gehen, wie bereits in der Literatur beschrieben.

Material und Methoden Design Randomisierte, prospektive Doppelblindstudie mit zwei Armen, die den Parametern des CONSORT folgt (17).

Geografische und zeitliche Einschränkungen Die Studie wird an Patienten durchgeführt, die die Notaufnahme des HCPA aufsuchen. Es wird ein Zeitraum von 24 Monaten für die Datenerhebung (ca. 4 Patienten pro Monat) benötigt, um eine Stichprobengröße zu erreichen.

Einschlusskriterien

Alle Patienten, die mit der klinischen Diagnose einer septischen Abtreibung in die Notaufnahme des HCPA kommen und mit Clindamycin behandelt werden, werden eingeladen. Die Diagnose einer infizierten Abtreibung ist die gleiche wie zuvor von unserer Gruppe beschrieben (9). Kurz gesagt, das Vorhandensein eines der folgenden Kriterien in einer < 20. Schwangerschaftswoche, verbunden mit einer vermuteten Ovulationsinfektion:

1. Geschichte der intrauterinen Manipulation mit kontaminierten Gegenständen.
2. Vaginaler Ausfluss mit üblem Geruch.
3. Vorhandensein von Eiter, der durch den Gebärmutterhals fließt.
4. Anzeichen einer Peritonealreizung.
5. Leukozytose (> 14.000 Leukozyten / ml).
6. Warme Extremitäten, fadenförmiger Puls und Tachykardie (HF > 110 bpm)
7. Zyanose und/oder Blässe
8. Tachypnoe (MR > 30 mrpm)
9. Hypotonie (systolischer Blutdruck
10. Oligurie
11. Hyperthermie (≥ 37,8 °C) Ausschlusskriterien

Ausgeschlossen werden alle Patienten, die:

1. Sie möchten nicht am Projekt teilnehmen.
2. Sie verwendeten Antibiotika vor dem Krankenhausaufenthalt (Zeitraum von 1 Woche).
3. Allergie gegen Clindamycin oder Gentamicin. Durchführung Patientinnen, die für die Studie in Frage kommen, werden bei der Krankenhauseinweisung zur Kürettage des Uterus zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Nach dem Lesen und Unterschreiben der Einverständniserklärung beantworten die Patienten ein standardisiertes Interview und nach dem Interview wird sie randomisiert.

Randomisierung Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip dreimal täglich oder einmal täglich einer Behandlung mit Clindamycin zugeteilt; Eine Zufallssequenz wird von einem Computer generiert, der in Blöcke von 4 Behandlungen gruppiert wird. Die Randomisierungssequenz wird aus einem sequentiell versiegelten Umschlag erhalten, der im Besitz des Apotheken-Notdienstes HCPA sein wird. Der Forscher hat keinen Zugriff auf die folgende Behandlungssequenz. Der Apothekendienst bereitet die Medikamente vor, die Teil der routinemäßigen gynäkologischen Notfallabteilung sein werden.

Patienten und Forscher werden gegenüber der Behandlungszuweisung blind sein; Anstelle von Clindamycin wird eine Infusion mit Kochsalzlösung verabreicht, um die Patienten gegenüber dem Behandlungsarm blind zu halten.

Behandlung

Das Regime besteht aus:

Standardbehandlung (Ps.): Clindamycin (900 mg intravenös 8/8 Stunden verdünnt in 250 ml Kochsalzlösung 0,9 % (SF). Das erste Fläschchen mit SF enthält 240 mg Gentamicin.

Alternative Behandlung (Pn): Clindamycin (2700 mg) + Gentamicin (240 mg), verdünnt in 250 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung. Zwei zusätzliche Fläschchen mit SF 0,9 % werden alle 8 h als Placebo infundiert.

Die Behandlung wird bis zu 48 Stunden bei gutem klinischem Zustand fortgesetzt, definiert als Fieberfreiheit, verringerte Vaginalblutung, minimale oder keine Schmerzen (AVS

Nachsorge Alle in die Studie eingeschlossenen Frauen werden innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung routinemäßig in der gynäkologischen Notaufnahme untersucht, um die Ergebnisse der Pathologie zu erhalten.

Ergebnisse

Folgende Ergebnisse werden bewertet:

1. Klinische Verbesserung bis zur Entlassung in Anzahl der Tage des Krankenhausaufenthalts, Komplikationen im Zusammenhang mit der Behandlung.
2. Als Therapieversagen gilt anhaltendes Fieber (≥37,8 °C) B. während eines Krankenhausaufenthalts, Verschlechterung von Bauchschmerzen, anhaltende Vaginalblutung, Notwendigkeit eines Austauschs von Clindamycin aufgrund eines Behandlungsversagens oder der Notwendigkeit, andere Antibiotika hinzuzufügen, entweder intravenös oder oral.
3. Wiederaufnahme ins Krankenhaus innerhalb von 7 Tagen nach Entlassung aufgrund von Fieber (Steuer ≥ 37,8 ° C), anhaltenden Beckenschmerzen, anhaltenden oder verstärkten Uterusblutungen oder einer anderen Krankenhauseinweisung im Zusammenhang mit der septischen Abtreibung.
4. Das Vorliegen einer Harnwegsinfektion oder Candidiasis, das Fortbestehen von Ovulationsinhalt wird nicht als Therapieversagen gewertet.

Stichprobengröße Die Stichprobengröße wurde als Versuch der Nichtunterlegenheit unter Verwendung der in der Literatur vorgeschlagenen Formel berechnet (18). Gemäß den in einer retrospektiven Studie unserer Gruppe gewonnenen Daten (16) erwarten wir, dass die geschätzte klinische Heilungsrate 99 % (95 %-KI – 95 bis 99 %) in der Gruppe mit drei Tagesdosen und 100 % (95 %-KI) beträgt - 99 bis 100 %) in der experimentellen Behandlung. Für eine Nichtunterlegenheitsstudie mit einer Trennschärfe von 90 %, einem Alpha-Fehler von 5 % und einer unteren Grenze für Nichtunterlegenheit von 2 % werden 95 Fälle in jeder Gruppe benötigt.

Statistische Analyse Die Daten werden nach Behandlungsabsicht und Protokoll analysiert. Die Definition der Behandlungsabsicht basiert auf den in der Literatur vorgeschlagenen Kriterien. Die statistische Analyse wird unter Verwendung des Student-t-Tests durchgeführt, um die Differenz der Mittelwerte zu vergleichen; Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um Proportionen mit Konfidenzintervallen zu vergleichen.