Clindamicina una vez al día en el aborto séptico (CLINDA-PRO)

Las infecciones obstétricas son muy comunes, especialmente en los países en desarrollo, como consecuencia de la práctica del aborto inseguro. En estos países, se estima que cinco millones de mujeres cada año son hospitalizadas debido a complicaciones de abortos inducidos, lo que equivale a una tasa de 5 a 7 por cada mil mujeres.

El aborto sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en los países en desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que 1 de cada 8 muertes maternas se producen por complicaciones del aborto ilegal. Los abortos sépticos juegan un papel importante en la morbilidad y mortalidad materna. Se debe considerar el diagnóstico de aborto séptico cuando una mujer en edad reproductiva presenta retraso menstrual, sangrado vaginal acompañado de dolor abdominal y fiebre.

En 1989, Plaisance et al. demostraron que la clindamicina, un antibiótico utilizado para el aborto séptico, podía prescribirse a una dosis de 12/12 horas, y los niveles séricos de inhibición bacteriana eran similares a los de dosis divididas 6/6 horas. En 2003, Livingston et al. publicaron los resultados de la combinación de gentamicina y clindamicina en una dosis única diaria para los casos de endometritis poscesárea. La administración de clindamicina se diferenció por ser en dosis de 2700 mg diarios en diferentes fracciones de 6/6 horas, u 8/8 horas, y las tasas de curación fueron del 82% (45 de 56 casos éxitos) en una sola dosis diaria (13). La etiología de la endometritis posparto es similar a la del aborto infectado (14, 15), pero existe poca información sobre el uso de dosis única diaria en esta enfermedad.

Un estudio retrospectivo realizado recientemente por nuestro grupo mostró que las pacientes con aborto infectado tratadas con dosis única de clindamicina lograron tasas de curación del 98 % (IC 95 % - 95 a 99 %), lo que sugiere una equivalencia entre una dosis única diaria y el tratamiento convencional con tres dosis diarias. .

OBJETIVOS El objetivo de este estudio es verificar la equivalencia del uso de Clindamicina una vez al día versus 3 veces al día en las tasas de curación del aborto séptico.

Hipótesis H0: Ps > Pn+2 El porcentaje de curación clínica con el tratamiento estándar (Ps) es mayor que la tasa de curación del tratamiento alternativo + 2%.

Ha: Ps - 2% ≤ Pn El porcentaje de curación clínica con tratamiento tradicional (Ps) menos el 2% es menor o igual al porcentaje de curación con tratamiento alternativo (Pn).

Variables

1. Tratamiento estándar (clindamicina 3 veces al día)
2. Tratamiento alternativo (Clindamicina 1 vez al día)
3. Mejoría clínica (presente o ausente), definida como ausencia de fiebre (≤37,7 °C), glóbulos blancos normales (≤12.000 leucocitos totales), comer y caminar sin dificultad, como ya se ha descrito en la literatura.

Materiales y métodos Diseño Estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego con dos brazos que siguen los parámetros del CONSORT (17).

Limitaciones geográficas y temporales El estudio se llevará a cabo en pacientes que asisten a la unidad de emergencia en HCPA. Un periodo de 24 meses para la recogida de datos (unos 4 pacientes al mes), será necesario para llegar al tamaño de la muestra.

Criterios de inclusión

Se invitará a todas las pacientes que acudan a la unidad de urgencias del HCPA con diagnóstico clínico de aborto séptico y que serán tratadas con Clindamicina. El diagnóstico de aborto infectado es el mismo utilizado anteriormente por nuestro grupo (9). Brevemente, la presencia de uno de los siguientes criterios en una gestación < 20 semanas, asociado con una sospecha de infección ovular:

1. Antecedentes de manipulación intrauterina con objetos contaminados.
2. Secreción vaginal con mal olor.
3. Presencia de pus que fluye a través del cuello uterino.
4. Signos de irritación peritoneal.
5. leucocitosis (> 14.000 leucocitos/ml).
6. Extremidades calientes, pulso filiforme y taquicardia (FC > 110 lpm)
7. Cianosis y/o palidez
8. Taquipnea (MR > 30mrpm)
9. hipotensión (presión arterial sistólica
10. oliguria
11. Hipertermia (≥ 37,8 °C) Criterios de exclusión

Serán excluidos todos los pacientes que:

1. No desea participar en el proyecto.
2. Usaron antibióticos previo a la hospitalización (período de 1 semana).
3. Ser alérgico a la clindamicina o la gentamicina. Ejecución Se invitará a las pacientes elegibles para el estudio a participar en el estudio en el momento del ingreso hospitalario para el legrado uterino. Después de leer y firmar el consentimiento informado, los pacientes responderán una entrevista estandarizada y después de la entrevista, será aleatorizada.

Aleatorización Los sujetos serán asignados aleatoriamente al tratamiento con clindamicina 3 veces al día o una vez al día; La secuencia aleatoria será generada por una computadora agrupada en bloques de 4 tratamientos. La secuencia de aleatorización se obtendrá de sobre sellado secuencial que estará en posesión del servicio de urgencias de farmacia HCPA. El investigador no tendrá acceso a la siguiente secuencia de tratamiento. El Servicio de Farmacia preparará la medicación que formará parte de la rutina de Urgencias de la Unidad de Ginecología.

Los pacientes y los investigadores estarán ciegos a la asignación del tratamiento; Se administrará una infusión de solución salina en lugar de clindamicina para mantener a los pacientes ciegos al brazo de tratamiento.

Tratamiento

El régimen consistirá en:

Tratamiento estándar (Ps.): Clindamicina (900 mg por vía intravenosa 8/8 horas diluidos en 250 ml de solución salina al 0,9% (SF). El primer vial de SF contendrá 240 mg de gentamicina.

Tratamiento alternativo (Pn): Clindamicina (2700 mg) + gentamicina (240 mg) diluidos en 250 ml de solución salina al 0,9%. Se infundirán dos viales adicionales de SF al 0,9 % cada 8 h como placebo.

El tratamiento se continuará hasta 48 horas de buen estado clínico, definido como ausencia de fiebre, sangrado vaginal disminuido, dolor mínimo o nulo (AVS

Seguimiento Todas las mujeres incluidas en el estudio serán revisadas dentro de los 7 días posteriores al alta como rutina en la unidad de urgencias ginecológicas, para recibir los resultados de la patología.

Resultados

Se evaluarán los siguientes resultados:

1. Mejoría clínica hasta el alta en número de días de hospitalización, complicaciones relacionadas con el tratamiento.
2. Se considerará fracaso del tratamiento la persistencia de la fiebre (≥37,8ºC) durante el ingreso hospitalario, empeoramiento del dolor abdominal, sangrado vaginal persistente, necesidad de recambio de clindamicina por fracaso del tratamiento, o necesidad de añadir otros antibióticos, ya sea por vía endovenosa u oral.
3. Reingreso hospitalario dentro de los 7 días posteriores al alta por fiebre (Tax ≥37,8ºC), dolor pélvico persistente, persistencia o aumento del sangrado uterino, u otro ingreso hospitalario relacionado con el aborto séptico.
4. No se considerará fracaso del tratamiento la presencia de infección de vías urinarias o candidiasis, la persistencia de contenido ovular.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó como un ensayo de no inferioridad, utilizando la fórmula propuesta en la literatura (18). Según datos obtenidos en un estudio retrospectivo de nuestro grupo (16) esperamos que la tasa estimada de curación clínica sea del 99% (IC 95% - 95 a 99%) en el grupo con tres dosis diarias y del 100% (IC 95% - 99 a 100%) en el tratamiento experimental. Para un estudio de no inferioridad, utilizando una potencia del 90%, un error alfa del 5% y un límite inferior para la no inferioridad del 2%, se necesitarán 95 casos en cada grupo.

Análisis estadístico Los datos serán analizados por intención de tratar y por protocolo. La definición de intención de tratar se basa en los criterios sugeridos en la literatura. El análisis estadístico se realizará mediante la prueba t de Student para comparar la diferencia de medias; Se utilizará la prueba de chi-cuadrado para comparar proporciones con intervalos de confianza.