Clindamycin jednou denně při septickém potratu (CLINDA-PRO)

Porodnické infekce jsou velmi časté, zejména v rozvojových zemích, v důsledku praktikování nebezpečných potratů. V těchto zemích je odhadem pět milionů žen ročně hospitalizováno kvůli komplikacím z umělých potratů, což se rovná 5-7 na tisíc žen.

Potraty zůstávají hlavní příčinou úmrtí matek v rozvojových zemích. Podle Světové zdravotnické organizace se odhaduje, že 1 z 8 úmrtí matek nastává v důsledku komplikací nelegálního potratu. Septické potraty hrají důležitou roli v mateřské morbiditě a úmrtnosti. Diagnóza septického potratu by měla být zvážena, pokud se u ženy v reprodukčním věku objeví zpoždění menstruace, vaginální krvácení doprovázené bolestmi břicha a horečkou.

V roce 1989 Plaisance a kol. prokázali, že klindamycin, antibiotikum používané pro septický potrat, lze předepisovat v dávce 12/12 hodin a bakteriální inhibiční hladiny v séru byly podobné jako v rozdělených dávkách po 6/6 hodinách. V roce 2003 Livingston a kol. publikovali výsledky kombinace gentamicinu a klindamycinu v jedné denní dávce pro případy endometritidy po císařském řezu. Podávání klindamycinu se lišilo tím, že bylo v dávce 2700 mg denně v různých zlomcích 6/6 hodin nebo 8/8 hodin a míra vyléčení byla 82 % (45 z 56 případů úspěšnosti) v jedné denní dávce (13). Etiologie poporodní endometritidy je podobná jako u infikovaného potratu (14, 15), ale existuje jen málo informací o použití jedné denní dávky u tohoto onemocnění.

Retrospektivní studie nedávno provedená naší skupinou ukázala, že pacientky s infikovaným potratem léčené jednou dávkou klindamycinu dosáhly míry vyléčení 98 % (95% CI - 95 až 99 %), což naznačuje ekvivalenci mezi jednou denní dávkou a konvenční léčbou třemi denními dávkami .

CÍLE Cílem této studie je ověřit ekvivalenci použití klindamycinu jednou denně versus 3krát denně v míře vyléčení septického potratu.

Hypotézy H0: Ps> Pn+2 Procento klinického vyléčení standardní léčbou (Ps) je vyšší než míra vyléčení alternativní léčby + 2 %.

Ha: Ps - 2 % ≤ Pn Procento klinického vyléčení tradiční léčbou (Ps) mínus 2 % je menší nebo rovno procentu vyléčení alternativní léčby (Pn).

Proměnné

1. Standardní léčba (klindamycin 3x denně)
2. Alternativní léčba (1x denně Clindamycin)
3. Klinické zlepšení (přítomné nebo nepřítomné), definované jako nepřítomnost horečky (≤37,7 °C), normální WBC (≤12 000 celkové leukocyty), jíst a chodit bez obtíží, jak již bylo popsáno v literatuře.

Materiály a metody Design Randomizovaná, prospektivní, dvojitě zaslepená studie se dvěma rameny, která se řídí parametry CONSORT (17).

Geografické a časové omezení Studie bude provedena u pacientů navštěvujících pohotovostní jednotku HCPA. Období 24 měsíců pro sběr dat (cca 4 pacienti za měsíc), bude nutné dosáhnout velikosti vzorku.

Kritéria pro zařazení

Pozváni budou všichni pacienti, kteří přijdou na pohotovost v HCPA s klinickou diagnózou septického potratu a budou léčeni klindamycinem. Diagnóza infikovaného potratu je stejná, jako byla dříve popsána naší skupinou (9). Stručně řečeno, přítomnost jednoho z níže uvedených kritérií v těhotenství < 20 týdnů, spojeného s podezřením na ovulární infekci:

1. Historie intrauterinní manipulace s kontaminovanými předměty.
2. Vaginální výtok s nepříjemným zápachem.
3. Přítomnost hnisu protékajícího děložním čípkem.
4. Známky peritoneálního podráždění.
5. leukocytóza (> 14 000 leukocytů / ml).
6. Teplé končetiny, vláknitý puls a tachykardie (HR> 110 bpm)
7. Cyanóza a/nebo bledost
8. Tachypnoe (MR> 30 mrpm)
9. hypotenze (systolický krevní tlak
10. Oligurie
11. Hypertermie (≥ 37,8 °C) Kritéria vyloučení

Budou vyloučeni všichni pacienti, kteří:

1. Nepřejete si účastnit se projektu.
2. Před hospitalizací (1 týden) užívali antibiotika.
3. Být alergický na klindamycin nebo gentamicin. Provedení Pacientky způsobilé pro studii budou pozvány k účasti ve studii při přijetí do nemocnice kvůli děložní kyretáži. Po přečtení a podepsání informovaného souhlasu pacientky odpoví na standardizovaný rozhovor a po rozhovoru bude randomizována.

Randomizace Subjekty budou náhodně přiděleny k léčbě klindamycinem 3krát denně nebo jednou denně; náhodná sekvence bude generována počítačem seskupeným do bloků po 4 ošetřeních. Randomizační sekvence bude získána ze sekvenční zalepené obálky, kterou bude mít lékárnická pohotovostní služba HCPA. Výzkumník nebude mít přístup k následující sekvenci ošetření. Lékárenský servis připraví léky, které budou součástí běžné pohotovostní gynekologické jednotky.

Pacienti a výzkumní pracovníci budou slepí k přidělování léčby; místo klindamycinu bude podávána infuze fyziologického roztoku, aby pacienti zůstali slepí vůči léčebné větvi.

Léčba

Režim se bude skládat z:

Standardní léčba (Ps.): Clindamycin (900 mg intravenózně 8/8 hodin zředěný ve 250 ml fyziologického roztoku 0,9% (SF). První lahvička SF bude obsahovat 240 mg gentamicinu.

Alternativní léčba (Pn): Clindamycin (2700 mg) + gentamicin (240 mg) zředěný ve 250 ml 0,9% fyziologického roztoku. Dvě další lahvičky SF 0,9 % budou podávány každých 8 hodin jako placebo.

Léčba bude pokračovat až do 48 hodin dobrého klinického stavu, definovaného jako absence horečky, snížené vaginální krvácení, minimální nebo žádná bolest (AVS

Sledování Všechny ženy zařazené do studie budou do 7 dnů po propuštění rutinně vyšetřeny na gynekologické pohotovostní jednotce, aby obdržely výsledky patologie.

Výsledky

Hodnotit se budou následující výsledky:

1. Klinické zlepšení do propuštění v počtu dnů hospitalizace, komplikace související s léčbou.
2. Selhání léčby bude považováno za přetrvávající horečku (≥37,8ºC) při příjmu do nemocnice zhoršení bolestí břicha, přetrvávající vaginální krvácení, potřeba výměny klindamycinu z důvodu selhání léčby nebo potřeba přidat další antibiotika, ať už intravenózně nebo perorálně.
3. Opětovné přijetí do nemocnice do 7 dnů po propuštění z důvodu horečky (Daň ≥37,8ºC), přetrvávající bolesti pánve, přetrvávající nebo zvýšené děložní krvácení nebo jiné přijetí do nemocnice související se septickým potratem.
4. Přítomnost infekce močových cest nebo kandidózy, perzistence ovulárního obsahu nebudou považovány za selhání léčby.

Velikost vzorku Velikost vzorku byla vypočítána jako zkouška non-inferiority pomocí vzorce navrženého v literatuře (18). Podle údajů získaných v retrospektivní studii naší skupiny (16) očekáváme, že odhadovaná míra klinického vyléčení je 99 % (95 % CI - 95 až 99 %) ve skupině se třemi denními dávkami a 100 % (95 % CI - 99 až 100 %) při experimentální léčbě. Pro studii non-inferiority s použitím mocniny 90 %, alfa chyby 5 % a spodní hranice non-inferiority 2 % bude potřeba 95 případů v každé skupině.

Statistická analýza Data budou analyzována podle záměru léčby a podle protokolu. Definice záměru léčit je založena na kritériích navržených v literatuře. Statistická analýza bude provedena pomocí Studentova t-testu pro porovnání rozdílu průměrů; chí-kvadrát test bude použit k porovnání podílů s intervaly spolehlivosti.