Clindamicina uma vez ao dia em aborto séptico (CLINDA-PRO)

As infecções obstétricas são muito comuns, principalmente nos países em desenvolvimento, como consequência da prática do aborto inseguro. Nesses países, cerca de cinco milhões de mulheres são hospitalizadas a cada ano devido a complicações de abortos induzidos, o que equivale a uma taxa de 5 a 7 por mil mulheres.

O aborto continua sendo uma das principais causas de morte materna nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde, estima-se que 1 em cada 8 mortes maternas ocorra por complicações do aborto ilegal. Abortos sépticos desempenham um papel importante na morbimortalidade materna. O diagnóstico de aborto séptico deve ser considerado quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento vaginal acompanhado de dor abdominal e febre.

Em 1989, Plaisance e cols. demonstraram que a Clindamicina, um antibiótico usado para aborto séptico, pode ser prescrita na dose de 12/12 horas, e os níveis séricos inibitórios bacterianos foram semelhantes aos das doses fracionadas 6/6 horas. Em 2003, Livingston et al. publicaram os resultados da gentamicina e clindamicina combinadas em dose única diária para casos de endometrite pós-cesariana. A administração de clindamicina diferenciou-se por ser na dose de 2700mg diários em diferentes frações de 6/6 horas, ou 8/8 horas, e as taxas de cura foram de 82% (45 de 56 casos de sucesso) em dose única diária (13). A etiologia da endometrite pós-parto é semelhante à do aborto infectado (14, 15), mas existe pouca informação sobre o uso de dose única diária nesta doença.

Um estudo retrospectivo recentemente conduzido por nosso grupo mostrou que pacientes com aborto infectado tratadas com dose única de Clindamicina alcançaram taxas de cura de 98% (IC 95% - 95 a 99%), sugerindo uma equivalência entre uma dose única diária e o tratamento convencional de três doses diárias .

OBJETIVOS O objetivo deste estudo é verificar a equivalência do uso da Clindamicina uma vez ao dia versus 3 vezes ao dia nas taxas de cura do aborto séptico.

Hipóteses H0: Ps > Pn+2 A porcentagem de cura clínica com o tratamento padrão (Ps) é maior que a taxa de cura do tratamento alternativo + 2%.

Ha: Ps - 2% ≤ Pn A porcentagem de cura clínica com tratamento tradicional (Ps) menos 2% é menor ou igual à porcentagem de cura com tratamento alternativo (Pn).

Variáveis

1. Tratamento padrão (Clindamicina 3x ao dia)
2. Tratamento alternativo (Clindamicina 1x ao dia)
3. Melhora clínica (presente ou ausente), definida como ausência de febre (≤37,7 ° C), leucócitos normais (≤12.000 leucócitos totais), alimentação e deambulação sem dificuldade, conforme já descrito na literatura.

Materiais e métodos Desenho Estudo randomizado, prospectivo, duplo-cego com dois braços que seguem os parâmetros do CONSORT (17).

Limitações geográficas e temporais O estudo será realizado em pacientes atendidos na unidade de emergência do HCPA. Um período de 24 meses para coleta de dados (cerca de 4 pacientes por mês), será necessário para atingir o tamanho da amostra.

Critério de inclusão

Serão convidadas todas as pacientes que comparecerem ao pronto-socorro do HCPA com diagnóstico clínico de abortamento séptico e que serão tratadas com Clindamicina. O diagnóstico de aborto infectado é o mesmo utilizado anteriormente por nosso grupo (9). Resumidamente, a presença de um dos critérios abaixo em uma gestação < 20 semanas, associada a uma suspeita de infecção ovular:

1. História de manipulação intrauterina com objetos contaminados.
2. Corrimento vaginal com odor fétido.
3. Presença de pus fluindo pelo colo do útero.
4. Sinais de irritação peritoneal.
5. leucocitose (> 14.000 leucócitos/ml).
6. Extremidades quentes, pulso filiforme e taquicardia (FC > 110 bpm)
7. Cianose e/ou palidez
8. Taquipneia (RM > 30mrpm)
9. hipotensão (pressão arterial sistólica
10. Oligúria
11. Hipertermia (≥ 37,8 ° C) Critérios de exclusão

Serão excluídos todos os pacientes que:

1. Não deseja participar do projeto.
2. Eles usaram antibióticos antes da internação (período de 1 semana).
3. Ser alérgico a clindamicina ou gentamicina. Execução As pacientes elegíveis para o estudo serão convidadas a participar do estudo na admissão hospitalar para curetagem uterina. Após a leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a paciente responderá a uma entrevista padronizada e, após a entrevista, será randomizada.

Randomização Os indivíduos serão alocados aleatoriamente para tratamento com clindamicina 3 vezes ao dia ou uma vez ao dia; uma sequência aleatória será gerada por um computador agrupado em blocos de 4 tratamentos. A sequência de randomização será obtida a partir de envelope seqüencial lacrado que ficará em posse da farmácia do serviço de emergência do HCPA. O pesquisador não terá acesso à seguinte sequência de tratamento. O Serviço de Farmácia preparará a medicação que fará parte da rotina de emergência da Unidade Ginecológica.

Pacientes e pesquisadores serão cegos quanto à alocação do tratamento; infusão salina será dada no lugar de clindamicina para manter os pacientes cegos para o braço de tratamento.

Tratamento

O regime consistirá em:

Tratamento padrão (Ps.): Clindamicina (900mg endovenoso 8/8 horas diluído em 250 ml de solução salina 0,9% (SF). O primeiro frasco de SF conterá 240 mg de gentamicina.

Tratamento alternativo (Pn): Clindamicina (2700mg) + gentamicina (240 mg) diluída em 250 ml de soro fisiológico 0,9%. Dois frascos adicionais de SF 0,9% serão infundidos a cada 8 h como placebo.

O tratamento será continuado até 48 horas de bom estado clínico, definido como ausência de febre, diminuição do sangramento vaginal, mínima ou nenhuma dor (AVS

Acompanhamento Todas as mulheres incluídas no estudo serão revisadas em até 7 dias após a alta como rotina na unidade de emergência ginecológica, para receber o resultado da patologia.

Resultados

Serão avaliados os seguintes resultados:

1. Melhora clínica até a alta em número de dias de internação, complicações relacionadas ao tratamento.
2. Será considerada falha terapêutica a persistência da febre (≥37,8ºC) durante a internação, piora da dor abdominal, sangramento vaginal persistente, necessidade de troca de clindamicina por falha terapêutica ou necessidade de adição de outros antibióticos, seja por via endovenosa ou via oral.
3. Readmissão hospitalar dentro de 7 dias após a alta devido a febre (Tax ≥37,8ºC), dor pélvica persistente, persistência ou aumento de sangramento uterino ou outra internação relacionada ao aborto séptico.
4. Presença de infecção do trato urinário ou candidíase, persistência do conteúdo ovular não será considerada falha do tratamento.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado como tentativa de não inferioridade, utilizando a fórmula proposta na literatura (18). De acordo com dados obtidos em estudo retrospectivo do nosso grupo (16) esperamos que a taxa de cura clínica estimada seja de 99% (IC 95% - 95 a 99%) no grupo com três doses diárias e 100% (IC 95% - 99 a 100%) no tratamento experimental. Para um estudo de não inferioridade, usando um poder de 90%, um erro alfa de 5% e um limite inferior de não inferioridade de 2%, serão necessários 95 casos em cada grupo.

Análise estatística Os dados serão analisados ​​por intenção de tratar e por protocolo. A definição de intenção de tratar é baseada nos critérios sugeridos na literatura. A análise estatística será realizada por meio do teste t de Student para comparar a diferença de médias; será utilizado o teste qui-quadrado para comparar proporções com intervalos de confiança.