Klindamycyna raz dziennie w aborcji septycznej (CLINDA-PRO)

Infekcje położnicze są bardzo powszechne, zwłaszcza w krajach rozwijających się, jako konsekwencja praktyki niebezpiecznej aborcji. Szacuje się, że w krajach tych każdego roku hospitalizowanych jest pięć milionów kobiet z powodu komplikacji wywołanych aborcjami, co odpowiada wskaźnikowi 5-7 na tysiąc kobiet.

Aborcja pozostaje główną przyczyną śmierci matek w krajach rozwijających się. Według Światowej Organizacji Zdrowia szacuje się, że 1 na 8 zgonów matek ma miejsce w wyniku powikłań nielegalnej aborcji. Aborcje septyczne odgrywają ważną rolę w chorobowości i śmiertelności matek. Rozpoznanie poronienia septycznego należy rozważyć, gdy kobieta w wieku rozrodczym zgłasza się z opóźnieniem miesiączki, krwawieniem z pochwy, któremu towarzyszą bóle brzucha i gorączka.

W 1989 Plaisance i in. wykazali, że klindamycyna, antybiotyk stosowany do aborcji septycznej, może być przepisywana w dawce 12/12 godzin, a poziomy hamujące bakterie w surowicy były podobne do tych w dawkach podzielonych 6/6 godzin. W 2003 roku Livingston i in. opublikowali wyniki połączenia gentamycyny i klindamycyny w pojedynczej dawce dziennej w przypadkach zapalenia błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim. Podawanie klindamycyny różniło się w dawce 2700 mg dziennej dawki przez różne ułamkowe 6/6 godzin lub 8/8 godzin, a odsetek wyleczeń wynosił 82% (45 z 56 przypadków powodzenia) w pojedynczej dawce dziennej (13). Etiologia poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy jest podobna jak w poronieniu zakażonym (14, 15), ale niewiele jest informacji dotyczących stosowania pojedynczej dawki dobowej w tej chorobie.

Retrospektywne badanie przeprowadzone niedawno przez naszą grupę wykazało, że pacjentki z poronieniami zakażonymi, leczone pojedynczą dawką klindamycyny, osiągnęły odsetek wyleczeń na poziomie 98% (95% CI – 95 do 99%), co sugeruje równoważność pojedynczej dawki dziennej z konwencjonalnymi trzema dawkami dziennie .

CELE Celem tego badania jest weryfikacja równoważności stosowania klindamycyny raz dziennie w porównaniu z 3 razy dziennie we wskaźnikach wyleczeń poronienia septycznego.

Hipotezy H0: Ps> Pn+2 Odsetek wyleczeń klinicznych przy leczeniu standardowym (Ps) jest większy niż wskaźnik wyleczeń przy leczeniu alternatywnym + 2%.

Ha: Ps - 2% ≤ Pn Odsetek wyleczeń klinicznych przy leczeniu tradycyjnym (Ps) minus 2% jest mniejszy lub równy procentowi wyleczeń alternatywnych (Pn).

Zmienne

1. Leczenie standardowe (klindamycyna 3x dziennie)
2. Leczenie alternatywne (1x dziennie Klindamycyna)
3. Poprawa kliniczna (obecna lub nieobecna), zdefiniowana jako brak gorączki (≤37,7°C), prawidłowe leukocyty (≤12 000 całkowitej liczby leukocytów), jedzenie i chodzenie bez trudności, jak już opisano w literaturze.

Materiały i metody Projekt Randomizowane, prospektywne, podwójnie ślepe badanie z dwoma ramionami, które są zgodne z parametrami CONSORT (17).

Ograniczenia geograficzne i czasowe Badanie zostanie przeprowadzone na pacjentach zgłaszających się na oddział ratunkowy ZOZ. Okres 24 miesięcy na zbieranie danych (około 4 pacjentów miesięcznie), konieczne będzie osiągnięcie wielkości próby.

Kryteria przyjęcia

Zaproszone zostaną wszystkie pacjentki, które przyjdą na oddział ratunkowy HCPA z klinicznym rozpoznaniem poronienia septycznego i będą leczone klindamycyną. Diagnoza zakażonej aborcji jest taka sama, jak wcześniej opisana przez naszą grupę (9). W skrócie, obecność jednego z poniższych kryteriów w ciąży < 20 tygodni, związana z podejrzeniem zakażenia jajnika:

1. Historia manipulacji wewnątrzmacicznych zanieczyszczonymi przedmiotami.
2. Wydzielina z pochwy o nieprzyjemnym zapachu.
3. Obecność ropy przepływającej przez szyjkę macicy.
4. Oznaki podrażnienia otrzewnej.
5. leukocytoza (> 14 000 leukocytów/ml).
6. Ciepłe kończyny, nitkowate tętno i tachykardia (HR> 110 uderzeń na minutę)
7. Sinica i/lub bladość
8. Tachypnea (MR> 30mrpm)
9. niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi
10. Oliguria
11. Hipertermia (≥ 37,8°C) Kryteria wykluczenia

Wykluczeni zostaną wszyscy pacjenci, którzy:

1. Nie chcą brać udziału w projekcie.
2. Stosowali antybiotyki przed hospitalizacją (okres 1 tygodnia).
3. Uczulenie na klindamycynę lub gentamycynę. Wykonanie Pacjentki zakwalifikowane do badania zostaną zaproszone do udziału w badaniu przy przyjęciu do szpitala w celu wyłyżeczkowania macicy. Po przeczytaniu i podpisaniu świadomej zgody pacjentki odpowiedzą na wystandaryzowany wywiad, a po zakończeniu wywiadu zostanie ona zrandomizowana.

Randomizacja Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do leczenia klindamycyną 3 razy dziennie lub raz dziennie; losowa sekwencja zostanie wygenerowana przez komputer pogrupowana w bloki po 4 zabiegi. Sekwencja randomizacji zostanie uzyskana z sekwencyjnej zapieczętowanej koperty, która będzie w posiadaniu pogotowia farmaceutycznego HCPA. Badacz nie będzie miał dostępu do następującej sekwencji leczenia. Służba Aptekarska przygotuje lek, który będzie częścią rutynowego Oddziału Ratownictwa Ginekologicznego.

Pacjenci i badacze będą ślepi na alokację leczenia; Zamiast klindamycyny zostanie podany wlew soli fizjologicznej, aby pacjenci nie byli świadomi ramienia leczenia.

Leczenie

Reżim będzie składał się z:

Standardowe leczenie (Ps.): Klindamycyna (900 mg dożylnie 8/8 godzin, rozcieńczona w 250 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej (SF). Pierwsza fiolka SF będzie zawierała 240 mg gentamycyny.

Leczenie alternatywne (Pn): Klindamycyna (2700 mg) + gentamycyna (240 mg) rozcieńczona w 250 ml 0,9% soli fizjologicznej. Dwie dodatkowe fiolki zawierające 0,9% SF będą podawane co 8 godzin jako placebo.

Leczenie będzie kontynuowane do 48 godzin dobrego stanu klinicznego, definiowanego jako brak gorączki, zmniejszone krwawienie z pochwy, minimalny lub brak bólu (AVS

Kontynuacja Wszystkie kobiety objęte badaniem zostaną poddane przeglądowi w ciągu 7 dni po wypisaniu ze szpitala, zgodnie z rutyną na oddziale ratunkowym ginekologii, w celu otrzymania wyników patologii.

Wyniki

Oceniane będą następujące wyniki:

1. Poprawa kliniczna do wypisu w liczbie dni hospitalizacji, powikłań związanych z leczeniem.
2. Niepowodzenie leczenia będzie uważane za utrzymywanie się gorączki (≥37,8ºC) podczas przyjęcia do szpitala, nasilenia bólu brzucha, uporczywego krwawienia z pochwy, konieczności wymiany klindamycyny z powodu niepowodzenia leczenia lub konieczności dołączenia innych antybiotyków, dożylnie lub doustnie.
3. Ponowne przyjęcie do szpitala w ciągu 7 dni po wypisie z powodu gorączki (podatek ≥37,8ºC), uporczywego bólu miednicy, utrzymywania się lub nasilenia krwawienia z macicy lub innego przyjęcia do szpitala związanego z aborcją septyczną.
4. Obecność infekcji dróg moczowych lub kandydozy, utrzymywanie się treści jajowej nie będzie uważane za niepowodzenie leczenia.

Liczebność próby Liczebność próby obliczono jako próbę równoważności, stosując wzór zaproponowany w literaturze (18). Według danych uzyskanych w badaniu retrospektywnym przeprowadzonym przez naszą grupę (16) spodziewamy się, że szacowany wskaźnik wyleczenia klinicznego wynosi 99% (95% CI - 95 do 99%) w grupie z trzema dawkami dziennymi i 100% (95% CI - 99 do 100%) w leczeniu eksperymentalnym. W przypadku badania non-inferiority z mocą 90%, błędem alfa 5% i dolną granicą równoważności 2%, potrzeba będzie 95 przypadków w każdej grupie.

Analiza statystyczna Dane zostaną przeanalizowane według zamiaru leczenia i zgodnie z protokołem. Definicja zamiaru leczenia opiera się na kryteriach sugerowanych w piśmiennictwie. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu testu t-Studenta w celu porównania różnicy średnich; test chi-kwadrat posłuży do porównania proporcji z przedziałami ufności.