Клиндамицин один раз в день при септическом аборте (CLINDA-PRO)

Акушерские инфекции очень распространены, особенно в развивающихся странах, как следствие практики небезопасных абортов. В этих странах примерно пять миллионов женщин ежегодно госпитализируются из-за осложнений после искусственных абортов, что составляет 5-7 случаев на тысячу женщин.

Аборты остаются основной причиной материнской смертности в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, 1 из 8 материнских смертей происходит в результате осложнений нелегального аборта. Септические аборты играют важную роль в материнской заболеваемости и смертности. Диагноз септического аборта следует рассматривать, когда у женщины репродуктивного возраста наблюдаются задержки менструального цикла, вагинальные кровотечения, сопровождающиеся болями в животе и лихорадкой.

В 1989 г. Plaisance et al. продемонстрировали, что клиндамицин, антибиотик, применяемый при септическом аборте, можно назначать в дозе 12/12 часов, а уровни бактериального ингибирования в сыворотке были аналогичны таковым при раздельных дозах 6/6 часов. В 2003 г. Ливингстон и соавт. опубликовали результаты применения комбинации гентамицина и клиндамицина в однократной суточной дозе при посткесаревом эндометрите. Введение клиндамицина отличалось тем, что в дозе 2700 мг суточная доза была разделена на 6/6 часов или 8/8 часов, а уровень излечения составил 82% (45 из 56 случаев успеха) при однократной суточной дозе (13). Этиология послеродового эндометрита аналогична таковой при инфицированном аборте (14, 15), но имеется мало информации о применении однократной суточной дозы при этом заболевании.

Ретроспективное исследование, недавно проведенное нашей группой, показало, что у пациенток с инфицированным абортом, получавших однократную дозу клиндамицина, уровень излечения достигал 98% (95% ДИ от 95 до 99%), что свидетельствует об эквивалентности между однократной суточной дозой и традиционным лечением тремя суточной дозой. .

ЦЕЛИ Целью данного исследования является проверка эквивалентности применения клиндамицина один раз в день по сравнению с 3 раза в день в показателях излечения септического аборта.

Гипотезы H0: Ps > Pn+2 Процент клинического излечения при стандартном лечении (Ps) больше, чем показатель излечения при альтернативном лечении + 2%.

Ha: Ps - 2% ≤ Pn Процент клинического излечения при традиционном лечении (Ps) минус 2% меньше или равен проценту излечения альтернативным лечением (Pn).

Переменные

1. Стандартное лечение (клиндамицин 3 раза в день)
2. Альтернативное лечение (клиндамицин 1 раз в день)
3. Клиническое улучшение (имеющееся или отсутствующее), определяемое как отсутствие лихорадки (≤37,7°C), нормальный уровень лейкоцитов (≤12.000 общие лейкоциты), прием пищи и ходьба без затруднений, как уже описано в литературе.

Материалы и методы Дизайн. Рандомизированное, проспективное, двойное слепое исследование с двумя группами, которые соответствуют параметрам CONSORT (17).

Географические и временные ограничения Исследование будет проводиться у пациентов, посещающих отделение неотложной помощи в HCPA. Период сбора данных составляет 24 месяца (около 4 пациентов в месяц), что необходимо для достижения размера выборки.

Критерии включения

Будут приглашены все пациентки, которые поступят в отделение неотложной помощи в HCPA с клиническим диагнозом септического аборта и будут получать клиндамицин. Диагноз инфицированного аборта такой же, как ранее описанный нашей группой (9). Вкратце, наличие одного из критериев ниже при сроке беременности < 20 недель, связанное с подозрением на инфекцию яичников:

1. В анамнезе внутриутробные манипуляции с зараженными предметами.
2. Выделения из влагалища с неприятным запахом.
3. Наличие гноя, протекающего через шейку матки.
4. Признаки раздражения брюшины.
5. лейкоцитоз (>14 000 лейкоцитов/мл).
6. Теплые конечности, нитевидный пульс и тахикардия (ЧСС> 110 ударов в минуту)
7. Цианоз и/или бледность
8. Тахипноэ (MR> 30 м/мин)
9. гипотензия (систолическое артериальное давление
10. Олигурия
11. Гипертермия (≥ 37,8°С) Критерии исключения

Будут исключены все пациенты, которые:

1. Не желает участвовать в проекте.
2. Они использовали антибиотики до госпитализации (период 1 неделя).
3. Аллергия на клиндамицин или гентамицин. Выполнение Пациентки, имеющие право на участие в исследовании, будут приглашены для участия в исследовании при поступлении в больницу для выскабливания матки. После прочтения и подписания информированного согласия пациенты ответят на стандартизированное интервью, а после интервью они будут рандомизированы.

Рандомизация Субъекты будут случайным образом распределены для лечения клиндамицином 3 раза в день или один раз в день; случайная последовательность будет генерироваться компьютером, сгруппированным в блоки по 4 обработки. Последовательность рандомизации будет получена из последовательного запечатанного конверта, который будет находиться в распоряжении службы экстренной помощи аптеки HCPA. Исследователь не будет иметь доступа к следующей последовательности лечения. Аптечная служба подготовит лекарство, которое будет частью обычного гинекологического отделения неотложной помощи.

Пациенты и исследователи будут слепы к назначению лечения; вместо клиндамицина будет проводиться вливание физиологического раствора, чтобы пациенты были слепы к группе лечения.

Уход

Режим будет состоять из:

Стандартное лечение (Ps): клиндамицин (900 мг внутривенно в течение 8/8 часов, разведенных в 250 мл 0,9% физиологического раствора (SF). Первый флакон SF будет содержать 240 мг гентамицина.

Альтернативное лечение (Пн): клиндамицин (2700 мг) + гентамицин (240 мг), разведенные в 250 мл 0,9% физиологического раствора. Два дополнительных флакона SF 0,9% будут вводиться каждые 8 ​​часов в качестве плацебо.

Лечение будет продолжаться до 48 часов при хорошем клиническом состоянии, определяемом как отсутствие лихорадки, уменьшение вагинального кровотечения, минимальная боль или ее отсутствие (AVS).

Последующее наблюдение Все женщины, включенные в исследование, будут осмотрены в течение 7 дней после выписки в обычном порядке в гинекологическом отделении неотложной помощи для получения результатов патологии.

Результаты

Будут оцениваться следующие результаты:

1. Клиническое улучшение до выписки по количеству дней госпитализации, осложнения, связанные с лечением.
2. Неэффективность лечения будет рассматриваться как сохранение лихорадки (≥37,8ºC). при госпитализации, усиление болей в животе, постоянные вагинальные кровотечения, необходимость замены клиндамицина из-за неэффективности лечения или необходимость добавления других антибиотиков внутривенно или перорально.
3. Повторная госпитализация в течение 7 дней после выписки из-за лихорадки (Tax ≥37,8ºC), постоянной тазовой боли, постоянного или увеличения маточного кровотечения или другой госпитализации, связанной с септическим абортом.
4. Наличие инфекции мочевыводящих путей или кандидоза, сохранение овулярного содержимого не будет рассматриваться как неэффективность лечения.

Размер выборки Размер выборки был рассчитан как критерий не меньшей эффективности с использованием формулы, предложенной в литературе (18). Согласно данным, полученным в ретроспективном исследовании нашей группы (16), мы ожидаем, что расчетная частота клинического излечения составляет 99% (95% ДИ - от 95 до 99%) в группе с тремя ежедневными дозами и 100% (95% ДИ - от 99 до 100%) при экспериментальном лечении. Для исследования не меньшей эффективности с использованием мощности 90 %, альфа-ошибки 5 % и нижнего предела не меньшей эффективности 2 % потребуется 95 случаев в каждой группе.

Статистический анализ Данные будут проанализированы по назначению лечения и по протоколу. Определение намерения лечить основано на критериях, предложенных в литературе. Статистический анализ будет проводиться с использованием t-критерия Стьюдента для сравнения разницы средних; критерий хи-квадрат будет использоваться для сравнения пропорций с доверительными интервалами.