Régénération des défauts intra-osseux humains avec rhFGF-2/HA

Population de l'étude et conception expérimentale L'étude a été conçue comme un essai clinique randomisé, prospectif, à bouche divisée et contrôlé. Elle a été menée conformément aux directives de la Déclaration de l'Association médicale mondiale d'Helsinki (version VI, 2002), après approbation de la conception de l'étude et consentement de la Faculté de médecine, Comité d'éthique de la recherche médicale, Université fédérale de Fluminense (Protocole d'approbation CEP -HUAM/CCM 21/03). Le consentement écrit de tous les sujets a été obtenu. Des patients systémiquement sains atteints de parodontite chronique modérée à avancée référés au Département de parodontologie de la Faculté de médecine dentaire de l'Université fédérale de Fluminense pour un traitement parodontal de la parodontite avancée ont été recrutés et traités dans le cadre de l'étude.

Les critères d'inclusion de l'étude étaient : (a) sujets adultes atteints de parodontite chronique présentant (b) des preuves radiographiques de perte osseuse alvéolaire à l'aspect proximal de la dent, (c) un défaut intra-osseux plus profond que 4 mm, (d) une profondeur de poche de sondage > 6 mm sur le site, (e) état de santé général sans particularité selon les antécédents médicaux et le jugement clinique, (f) aucun médicament pris pendant au moins six mois et aucun antibiotique pris pendant douze mois avant le début de l'étude. Les sujets qui ont cessé de fumer depuis au moins un an avant le début de l'étude ont été considérés comme non-fumeurs et, si les autres critères inclus étaient remplis, ont été inclus dans le présent échantillon. Les critères d'exclusion de l'étude étaient : (a) les sujets présentant des formes de parodontite "précoces" ou agressives, (b) les fumeurs actuels, (c) la présence de maladies systémiques importantes (c'est-à-dire le cancer, le SIDA, le diabète), (d) preuve de défauts de furcation, (e) présence de radioleucémie apicale et (f) manque antérieur de coopération avec le programme de maintenance.

Deux défauts ont été sélectionnés pour chaque patient et ont été assignés au hasard, immédiatement avant chaque rendez-vous chirurgical, par attribution de séquence aléatoire générée par ordinateur à l'une des deux modalités de traitement employées : (a) Contrôle : instrumentation ouverte des surfaces radiculaires et des défauts osseux via un lambeau lambeau de préservation papillaire modifié ; (b) Test : instrumentation ouverte des surfaces radiculaires et des défauts osseux via un lambeau de préservation de la papille modifiée par lambeau et application d'un rhFGF-2/HA dans le défaut intra-osseux. L'attribution du traitement a été enregistrée dans une feuille de tableau d'attribution qui n'était pas disponible pour l'examinateur clinique tout au long de l'étude. Les sites de contrôle et de test ont été traités au même rendez-vous chirurgical et aucune information sur l'attribution du traitement n'a été fournie au patient. Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées par un seul opérateur, qui n'a pris connaissance de l'attribution du site qu'après avoir terminé la planification et le conditionnement radiculaire, et immédiatement avant l'application du facteur de croissance dans les sites d'essai. Un protocole chirurgical strict mettant l'accent sur la gestion soigneuse des tissus durs et mous, le débridement des racines, la stabilité de la plaie et le contrôle des infections a été utilisé (Santana et al 2009 ; Miranda et al 2013). Le contrôle non chirurgical des infections a été réalisé dans le cadre d'un traitement parodontal lié à la cause et consistait en des instructions d'hygiène buccale, un détartrage et un surfaçage radiculaire, un polissage des dents et des mesures de contrôle de la plaque dentaire effectuées six mois avant la chirurgie régénérative. Les patients ont été réévalués trois et six mois après la fin de la thérapie parodontale liée à la cause non chirurgicale et inscrits après le dernier rendez-vous d'évaluation.

Enregistrements cliniques Les paramètres cliniques ont été évalués en utilisant la jonction cémento-émail (CEJ) ou, le cas échéant, un autre repère défini, comme point de référence fixe. Toutes les mesures ont été enregistrées à l'aide d'une sonde parodontale UNC #15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) par un examinateur en aveugle, formé et calibré (CMMS), ignorant le traitement fourni au départ et un an après traitement. Les mesures ont été enregistrées au mm près. Le score de plaque buccale complète (FMPS) a été enregistré de manière dichotomique en pourcentage des surfaces totales (quatre sites par dent) (O'Leary et al. 1972). La BOP a également été évaluée de manière dichotomique sur les mêmes sites et un score de saignement buccal complet a été calculé. La récession (REC) a été mesurée comme la distance entre le CEJ et la marge gingivale (GM). La profondeur de sondage (PD) a été mesurée comme la distance entre le GM et le bas du sillon gingival. PD et REC ont été utilisés pour calculer le niveau d'attache clinique vertical (PAL). Sous anesthésie locale, un sondage transgingival a été effectué et la distance entre le CEJ et le fond du défect (distance CEJ-BD) a également été enregistrée. Les mesures cliniques obtenues au départ (immédiatement avant la chirurgie) et à douze mois sont rapportées. Après débridement du site chirurgical, le fond du défaut (BD) était défini comme la distance entre la jonction cémento-émail et la base du défaut. Le niveau de crête osseuse (BC) a été mesuré comme la distance entre la jonction cémento-émail et la crête du défaut et la profondeur du défaut intra-osseux (INTRA) a été mesurée comme la soustraction de BC des mesures BD (BD-BC). De plus, la profondeur des sous-composants à trois, deux et une parois du défaut osseux a également été mesurée. Les variables de résultat primaires et secondaires de la présente étude étaient, respectivement, le changement de PAL et le gain osseux (changement de distance CEJ-BD).

Afin d'assurer la reproductibilité et la cohérence des mesures pré- et post-intervention, un calibrage examinateur a été effectué avant le début de l'étude. Quatorze sites, chez sept patients, avec des profondeurs de sondage> 6 mm ont été évalués par l'examinateur à deux reprises, à 48 heures d'intervalle.

Conception du lambeau Des incisions intracréviculaires ont été pratiquées et des lambeaux mucopériostés vestibulaires et lingual, comprenant au moins une dent mésiale et une autre distale de la dent traitée, ont été élevés par dissection mousse. Un soin extrême a été apporté à la préservation de la gencive marginale et du tissu interdentaire afin d'obtenir une meilleure fermeture des sites traités. Ainsi, la papille interdentaire associée au défaut a été accédée avec des techniques de lambeau de préservation des papilles (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) selon les indications. Une incision de décharge verticale a été pratiquée sur la face mésiale du lambeau chaque fois que nécessaire pour obtenir un accès optimisé et sans tension à la zone chirurgicale.

Débridement de la racine et du défaut osseux Le défaut osseux a été méticuleusement débridé avec des curettes chirurgicales et des instruments à ultrasons avec un effort particulier pour éliminer tout le tissu de granulation inflammatoire, mais sans intention de perforer les parois osseuses corticales. Un surfaçage radiculaire minutieux a été effectué avec des instruments manuels (Hu-Friedy, IL, USA), rotatifs (Intensiv, Grancia, Suisse) et ultrasoniques (Cavitron, Dentisply, USA), pour éliminer la plaque sous-gingivale et le tartre jusqu'à ce que toutes les surfaces radiculaires atteignent une surface vitreuse dure. surface. Pendant l'instrumentation, les lambeaux étaient légèrement surélevés, soigneusement protégés par des élévateurs périostés et fréquemment irrigués avec une solution saline.

Conditionnement radiculaire et application de rhFGF-2 Après l'instrumentation, les surfaces radiculaires ont été lavées avec une solution saline pour éliminer tous les fragments détachés restants du défaut et du champ opératoire. Ensuite, une pâte de chlorhydrate de tétracycline fraîchement préparée dans une solution saline a été appliquée avec des mouvements circulaires doux sur les surfaces radiculaires instrumentées et séchées des groupes test et témoin pendant trois minutes. Après cela, la zone du défaut a été soigneusement rincée avec une solution saline. Enfin, sur les sites expérimentaux, 0,2 ml d'un gel contenant 4 mg/ml de rhFGF-2 dans de l'hyaluronate de sodium MW 1,3 x 106 a été appliqué sur les surfaces radiculaires séchées et le défaut osseux. Les lambeaux ont ensuite été repositionnés et une fermeture de lambeau primaire sans tension a été obtenue à l'aide d'un matelas interne et de sutures interrompues simples (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, USA ou Gore-tex Sutures, WL Gore, AZ, USA).

Traitement post-opératoire Les patients se sont vu prescrire une antibiothérapie systémique consistant en 200 mg de doxycycline***** la veille de l'intervention, suivis de 100 mg par jour poursuivis jusqu'au 20ème jour post-opératoire. Aucun pansement chirurgical n'a été utilisé. Les patients ont été invités à poursuivre leurs soins d'hygiène à domicile, sauf dans la zone opérée, qui a été nettoyée au moyen d'applications topiques douces de gluconate de chlorhexidine à 0,2 % (Perioxidin®, Lacer, Barcelone, Espagne) dans des cotons-tiges saturés. Les patients ont reçu pour instruction de ne pas se brosser les dents ou de passer la soie dentaire dans la zone chirurgicale pendant 4 semaines, lorsque le contrôle mécanique de la plaque a été rétabli. Les sutures ont été enlevées deux semaines après la chirurgie. Les dents hyper-mobiles ont été attelles avant ou immédiatement après l'intervention chirurgicale.

Calendrier d'entretien Les patients ont été inscrits à un programme rigoureux de soins de soutien postopératoires après la chirurgie (Santana et al 2009). Tous les patients ont été vus chaque semaine pendant les trois premiers mois et toutes les deux semaines pendant les trois mois suivants. Par la suite, les patients ont été vus une fois par mois pendant la dernière période de six mois de l'étude. Après 1 an, les patients ont été rappelés et réinstruits sur une bonne hygiène bucco-dentaire. Les sites ont été redimensionnés lorsque cela était indiqué.

Évaluations radiographiques Les radiographies ont été prises avec une technique parallèle et standardisée au départ (Eickholz et al. 2004). Les radiographies ont été numérisées et analysées à l'aide du logiciel NIH Image Analysis. Les repères anatomiques pour l'étude comprenaient la jonction cément-émail (CEJ), la crête alvéolaire (AC) et la base du défaut (BD) (Schei et al. 1959). La profondeur du défaut radiographique a été mesurée le long de la surface radiculaire, parallèlement à l'axe radiculaire, comme la distance entre CEJ et BD.

Analyses statistiques Les données quantitatives ont été enregistrées sous forme de moyennes et d'écarts types. Aucun point de données ne manquait. La taille de l'échantillon a été déterminée par analyse de puissance, en supposant un écart type de la différence de 0,5, ce qui indiquait qu'avec un échantillon de 20 sujets, l'étude aurait une puissance > 90 % pour détecter une différence de 1 mm dans les mesures de résultats primaires Gain PAL et la réduction CEJ-BD entre les deux groupes. Afin de vérifier la normalité des données, les courbes d'aplatissement et d'asymétrie ont été utilisées. Étant donné que toutes les données ont été considérées comme normales pour les paramètres analysés, le test t apparié de Student a été utilisé pour les comparaisons intra-groupe (ligne de base versus 12 mois) et inter-groupes (test versus contrôle). Le niveau de signification fixé à 5 % a été utilisé dans toutes les comparaisons statistiques effectuées dans le logiciel ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, USA) .