Regeneração de defeitos intraósseos humanos com rhFGF-2/HA

População do estudo e desenho experimental O estudo foi desenhado como um ensaio clínico randomizado, prospectivo, de boca dividida e controlado. Foi conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (versão VI, 2002), após aprovação do desenho do estudo e consentimento da Faculdade de Medicina, Comitê de Ética em Pesquisa Médica da Universidade Federal Fluminense (Protocolo de aprovação CEP -HUAM/CCM 21/03). consentimento informado por escrito foi obtido de todos os assuntos. Pacientes sistemicamente saudáveis ​​com periodontite crônica moderada a avançada encaminhados ao Departamento de Periodontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense para tratamento periodontal de periodontite avançada foram recrutados e tratados no estudo.

Os critérios de inclusão do estudo foram: (a) indivíduos adultos com periodontite crônica apresentando (b) evidência radiográfica de perda óssea alveolar na face proximal do dente, (c) defeito intraósseo mais profundo do que 4 mm, (d) profundidade de sondagem > 6 mm no local, (e) saúde geral normal de acordo com o histórico médico e julgamento clínico, (f) nenhum medicamento tomado por pelo menos seis meses e nenhum antibiótico tomado por doze meses antes do início do estudo. Indivíduos que abandonaram o hábito de fumar há pelo menos um ano antes do início do estudo foram considerados não fumantes e, caso os demais critérios incluídos fossem atendidos, foram incluídos na presente amostra. Os critérios de exclusão para o estudo foram: (a) indivíduos com "início precoce" ou formas agressivas de periodontite, (b) fumantes atuais, (c) presença de doenças sistêmicas significativas (isto é, câncer, AIDS, diabetes), (d) evidência de defeitos de furca, (e) presença de radioleucência apical e (f) falta de cooperação prévia com o programa de manutenção.

Dois defeitos foram selecionados de cada paciente e foram atribuídos aleatoriamente, imediatamente antes de cada consulta cirúrgica, por alocação de sequência aleatória gerada por computador para uma das duas modalidades de tratamento empregadas: (a) Controle: instrumentação aberta das superfícies radiculares e defeitos ósseos via retalho retalho de preservação de papila modificado; (b) Teste: instrumentação aberta das superfícies radiculares e defeitos ósseos por meio de retalho modificado de preservação de papila e aplicação de um rhFGF-2/HA no defeito intraósseo. A alocação do tratamento foi registrada em uma folha de tabela de alocação que não estava disponível para o examinador clínico durante todo o estudo. Ambos os locais de controle e teste foram tratados na mesma consulta cirúrgica e nenhuma informação sobre a alocação do tratamento foi fornecida ao paciente. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um único operador, que tomou conhecimento da alocação do local somente após o preparo e condicionamento radicular concluído e imediatamente antes da aplicação do fator de crescimento nos locais de teste. Foi empregado um protocolo cirúrgico rigoroso enfatizando o manejo cuidadoso de tecidos duros e moles, desbridamento radicular, estabilidade da ferida e controle de infecção (Santana et al 2009; Miranda et al 2013). O controle não cirúrgico da infecção foi realizado no contexto da terapia periodontal relacionada à causa e consistiu em instruções de higiene oral, raspagem e alisamento radicular, polimento dentário e medidas de controle de placa realizadas seis meses antes da cirurgia regenerativa. Os pacientes foram reavaliados três e seis meses após a conclusão da terapia periodontal não cirúrgica e inscritos após a consulta de avaliação posterior.

Registros Clínicos Os parâmetros clínicos foram avaliados usando a junção amelocementária (CEJ) ou, quando aplicável, outro ponto de referência definido, como um ponto de referência fixo. Todas as medidas foram registradas usando uma sonda periodontal UNC #15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) por um examinador cego, treinado e calibrado (CMMS), sem conhecimento do tratamento fornecido no início e um ano após tratamento. As medições foram registradas para o milímetro mais próximo. O escore de placa bucal total (FMPS) foi registrado dicotomicamente como a porcentagem de superfícies totais (quatro locais por dente) (O'Leary et al. 1972). A BOP também foi avaliada dicotomicamente nos mesmos locais, e um escore de sangramento bucal total foi calculado. A recessão (REC) foi medida como a distância da JCE à margem gengival (GM). A profundidade de sondagem (PD) foi medida como a distância do GM até o fundo do sulco gengival. PD e REC foram usados ​​para calcular o nível de inserção clínica vertical (PAL). Sob anestesia local, a sondagem transgengival foi realizada e a distância entre a JAC e o fundo do defeito (distância CEJ-BD) também foi registrada. As medidas clínicas obtidas no início (imediatamente antes da cirurgia) e aos doze meses são relatadas. Após o desbridamento do sítio cirúrgico, o fundo do defeito (BD) foi definido como a distância entre a junção amelocementária e a base do defeito. O nível da crista óssea (BC) foi medido como a distância entre a junção amelocementária e a crista do defeito e a profundidade do defeito intra-ósseo (INTRA) foi medida como a subtração de BC das medições BD (BD-BC). Além disso, a profundidade dos subcomponentes de três, duas e uma parede do defeito ósseo também foi medida. As variáveis ​​de desfecho primárias e secundárias do presente estudo foram, respectivamente, alteração no PAL e ganho ósseo (alteração na distância CEJ-BD).

Para garantir a reprodutibilidade e consistência das medidas pré e pós-intervenção, a calibração do examinador foi realizada antes do início do estudo. Quatorze locais, em sete pacientes, com profundidade de sondagem > 6 mm foram avaliados pelo examinador em duas ocasiões distintas, com intervalo de 48 horas.

Desenho do retalho Incisões intracreviculares foram feitas e retalhos mucoperiosteais vestibulares e linguais, incluindo pelo menos um dente mesial e outro distal ao dente a ser tratado, foram elevados por dissecção romba. Extremo cuidado foi tomado para preservar a gengiva marginal e o tecido interdentário para obter um melhor fechamento dos locais tratados. Assim, a papila interdental associada ao defeito foi acessada com técnicas de preservação da papila (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) de acordo com as indicações. Uma incisão vertical de liberação foi realizada na face mesial do retalho sempre que necessário para obter acesso otimizado e sem tensão à área cirúrgica.

Desbridamento da raiz e do defeito ósseo O defeito ósseo foi meticulosamente desbridado com curetas cirúrgicas e instrumentos ultrassônicos com esforço especial para remover todo o tecido de granulação inflamatório, mas sem intenção de perfurar as paredes corticais do osso. O alisamento radicular completo foi realizado com instrumentos manuais (Hu-Friedy, IL, EUA), rotatórios (Intensiv, Grancia, Suíça) e ultrassônicos (Cavitron, Dentisply, EUA), para remover a placa subgengival e o cálculo até que todas as superfícies radiculares atingissem uma consistência vítrea dura superfície. Durante a instrumentação, os retalhos foram levemente elevados, cuidadosamente protegidos com elevadores periosteais e frequentemente irrigados com solução salina.

Condicionamento radicular e aplicação de rhFGF-2 Após a instrumentação, as superfícies radiculares foram lavadas com solução salina para remover quaisquer fragmentos desprendidos remanescentes do defeito e do campo cirúrgico. Em seguida, uma pasta de cloridrato de tetraciclina recém-preparada em solução salina foi aplicada com movimentos circulares suaves nas superfícies radiculares instrumentadas e secas de ambos os grupos de teste e controle por três minutos. Depois disso, a área do defeito foi cuidadosamente lavada com solução salina. Finalmente, nos locais experimentais, 0,2ml de um gel contendo 4mg/ml de rhFGF-2 em hialuronato de sódio MW 1,3 x 106 foi aplicado nas superfícies radiculares secas e no defeito ósseo. Os retalhos foram então reposicionados e o fechamento primário do retalho livre de tensão foi obtido usando colchão interno e suturas simples interrompidas (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, EUA ou Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, EUA).

Tratamento Pós-Operatório Os pacientes receberam antibioticoterapia sistêmica de 200mg de doxiciclina***** na véspera da cirurgia, seguida de 100mg diários continuados até o 20º dia de pós-operatório. Não foi utilizado curativo cirúrgico. Os pacientes foram instruídos a manter seus cuidados habituais de higiene doméstica, exceto na área operada, que foi limpa por meio de aplicações tópicas suaves de gluconato de clorexidina 0,2% (Perioxidin®, Lacer, Barcelona, ​​Espanha) em cotonetes saturados. Os pacientes foram instruídos a não escovar ou usar fio dental na área cirúrgica por 4 semanas, quando o controle mecânico de placa foi reinstituído. As suturas foram removidas duas semanas após a cirurgia. Dentes hipermóveis foram ferulizados antes ou imediatamente após o procedimento cirúrgico.

Cronograma de manutenção Os pacientes foram inscritos em um rigoroso programa de cuidados de suporte pós-operatório após a cirurgia (Santana et al 2009). Todos os pacientes foram vistos semanalmente durante os primeiros três meses e quinzenalmente nos três meses seguintes. Posteriormente, os pacientes foram vistos uma vez por mês durante o último período de seis meses do estudo. Após 1 ano, os pacientes foram chamados e reinstruídos sobre higiene oral adequada. Os sites foram redimensionados quando indicado.

Avaliações radiográficas As radiografias foram feitas com uma técnica paralela e padronizada no início do estudo (Eickholz et al. 2004). As radiografias foram digitalizadas e analisadas usando o software NIH Image Analysis. Os marcos anatômicos para o estudo incluíram junção cemento-esmalte (CEJ), crista alveolar (AC) e base do defeito (BD) (Schei et al. 1959). A profundidade do defeito radiográfico foi medida ao longo da superfície da raiz, paralelamente ao eixo da raiz, como a distância entre CEJ e BD.

Análises estatísticas Os dados quantitativos foram registrados como média e desvio padrão. Nenhum ponto de dados estava faltando. O tamanho da amostra foi determinado pela análise de poder, assumindo um desvio padrão da diferença de 0,5, o que indicou que, com uma amostra de 20 indivíduos, o estudo teria > 90% de poder para detectar uma diferença de 1 mm nas medidas primárias de ganho de PAL e redução de CEJ-BD entre os dois grupos. Para verificar a normalidade dos dados, foram utilizadas as curvas de curtose e assimetria. Como todos os dados foram considerados normais para os parâmetros analisados, o teste t pareado de Student foi usado para comparações intragrupo (basal versus 12 meses) e intergrupos (teste versus controle). O nível de significância estabelecido em 5% foi utilizado em todas as comparações estatísticas realizadas no software ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, EUA) .