Regeneration menschlicher intraossärer Defekte mit rhFGF-2/HA

Studienpopulation und experimentelles Design Die Studie war als randomisierte, prospektive, kontrollierte klinische Studie mit geteiltem Mund konzipiert. Sie wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Erklärung des Weltärztebundes von Helsinki (Version VI, 2002) durchgeführt, nach Genehmigung des Studiendesigns und Zustimmung durch die Medizinische Fakultät, Ethikkommission für medizinische Forschung, Bundesuniversität Fluminense (Genehmigungsprotokoll CEP -HUAM/CCM 21/03). Von allen Probanden wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Systemgesunde Patienten mit mittelschwerer bis fortgeschrittener chronischer Parodontitis, die an die Abteilung für Parodontologie, Fakultät für Zahnmedizin, Federal Fluminense University zur parodontalen Behandlung von fortgeschrittener Parodontitis überwiesen wurden, wurden für die Studie rekrutiert und behandelt.

Einschlusskriterien der Studie waren: (a) erwachsene Probanden mit chronischer Parodontitis mit (b) röntgenologischem Nachweis von Alveolarknochenverlust an der proximalen Seite des Zahns, (c) intraossärer Defekt tiefer als 4 mm, (d) Sondierungstaschentiefe > 6 mm vor Ort, (e) unauffälliger Allgemeinzustand nach Anamnese und klinischer Beurteilung, (f) keine Einnahme von Medikamenten für mindestens sechs Monate und keine Einnahme von Antibiotika für zwölf Monate vor Beginn der Studie. Probanden, die vor Beginn der Studie mindestens ein Jahr lang mit dem Rauchen aufgehört hatten, wurden als Nichtraucher betrachtet und, wenn die anderen eingeschlossenen Kriterien erfüllt waren, in die vorliegende Stichprobe aufgenommen. Ausschlusskriterien für die Studie waren: (a) Probanden mit "früh einsetzender" oder aggressiver Form der Parodontitis, (b) aktuelle Raucher, (c) Vorhandensein signifikanter systemischer Erkrankungen (d. h. Krebs, AIDS, Diabetes), (d) klinisch Nachweis von Furkationsdefekten, (e) Vorhandensein von apikaler Radioleukenz und (f) frühere mangelnde Zusammenarbeit mit dem Wartungsprogramm.

Von jedem Patienten wurden zwei Defekte ausgewählt und unmittelbar vor jedem chirurgischen Termin durch computergenerierte Zufallssequenzzuordnung zufällig einer der beiden verwendeten Behandlungsmodalitäten zugeordnet: (a) Kontrolle: offene Instrumentierung der Wurzeloberflächen und Knochendefekte über Lappen modifizierter Papillenerhaltungslappen; (b) Test: offene Instrumentierung der Wurzeloberflächen und Knochendefekte über lappenmodifizierten Papillenerhaltungslappen und Applikation eines rhFGF-2/HA in den intraossären Defekt. Die Behandlungszuordnung wurde in einem Zuordnungstabellenblatt registriert, das dem klinischen Untersucher während der gesamten Studie nicht zur Verfügung stand. Sowohl die Kontroll- als auch die Teststellen wurden bei demselben chirurgischen Termin behandelt, und dem Patienten wurden keine Informationen über die Behandlungszuordnung gegeben. Alle chirurgischen Eingriffe wurden von einem einzigen Operateur durchgeführt, der die Standortzuordnung erst nach abgeschlossener Wurzelplanung und -konditionierung und unmittelbar vor der Anwendung des Wachstumsfaktors an den Teststandorten bemerkte. Es wurde ein strenges chirurgisches Protokoll angewandt, das auf sorgfältiges Hart- und Weichgewebemanagement, Wurzeldebridement, Wundstabilität und Infektionskontrolle Wert legt (Santana et al. 2009; Miranda et al. 2013). Die nichtoperative Infektionskontrolle erfolgte im Rahmen einer ursachenbezogenen Parodontaltherapie und bestand aus Mundhygieneinstruktionen, Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung, Zahnpolitur und Maßnahmen zur Plaquekontrolle, die sechs Monate vor der regenerativen Operation durchgeführt wurden. Die Patienten wurden drei und sechs Monate nach Abschluss der nicht-chirurgischen ursachenbezogenen Parodontaltherapie erneut untersucht und nach dem späteren Untersuchungstermin aufgenommen.

Klinische Aufzeichnungen Klinische Parameter wurden unter Verwendung der Schmelz-Zement-Grenze (CEJ) oder, falls zutreffend, einer anderen definierten Landmarke als festem Bezugspunkt bewertet. Alle Messungen wurden mit einer Parodontalsonde UNC Nr. 15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) von einem verblindeten, geschulten und kalibrierten Untersucher (CMMS) aufgezeichnet, der sich der zu Beginn und ein Jahr danach durchgeführten Behandlung nicht bewusst war Behandlung. Die Messungen wurden auf den nächsten mm aufgezeichnet. Der Full-Mouth-Plaque-Score (FMPS) wurde dichotom als Prozentsatz der gesamten Oberfläche (vier Stellen pro Zahn) aufgezeichnet (O'Leary et al. 1972). BOP wurde auch dichotom an denselben Stellen bewertet, und es wurde ein Score für Blutungen im gesamten Mund berechnet. Die Rezession (REC) wurde als Abstand vom CEJ zum Gingivarand (GM) gemessen. Die Sondierungstiefe (PD) wurde als Abstand vom GM zum Boden des gingivalen Sulcus gemessen. PD und REC wurden zur Berechnung des vertikalen klinischen Attachmentlevels (PAL) verwendet. Unter örtlicher Betäubung wurde eine transgingivale Sondierung durchgeführt und der Abstand zwischen CEJ und dem Grund des Defekts (Abstand CEJ-BD) wurde ebenfalls aufgezeichnet. Klinische Messungen, die zu Studienbeginn (unmittelbar vor der Operation) und nach zwölf Monaten erhalten wurden, werden berichtet. Nach dem Debridement der Operationsstelle wurde der Defektboden (BD) als der Abstand zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und der Defektbasis definiert. Die Höhe des Knochenkamms (BC) wurde als Abstand zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und dem Kamm des Defekts gemessen, und die intraossäre Defekttiefe (INTRA) wurde als Subtraktion von BC von BD-Messungen (BD-BC) gemessen. Darüber hinaus wurde auch die Tiefe der drei-, zwei- und einwandigen Unterkomponenten des Knochendefekts gemessen. Die primären und sekundären Ergebnisvariablen der vorliegenden Studie waren jeweils die Veränderung der PAL und der Knochenzuwachs (Veränderung der Distanz CEJ-BD).

Um die Reproduzierbarkeit und Konsistenz der prä- und postinterventionellen Messungen zu gewährleisten, wurde vor Beginn der Studie eine Untersucherkalibrierung durchgeführt. Vierzehn Stellen bei sieben Patienten mit Sondierungstiefen >6 mm wurden vom Untersucher bei zwei getrennten Gelegenheiten im Abstand von 48 Stunden beurteilt.

Lappendesign Es wurden intrakrevikuläre Inzisionen vorgenommen und bukkale und linguale Mukoperiostlappen, darunter mindestens ein Zahn mesial und ein weiterer distal des zu behandelnden Zahns, wurden durch stumpfe Dissektion angehoben. Es wurde äußerste Sorgfalt darauf verwendet, die marginale Gingiva und das interdentale Gewebe zu erhalten, um einen besseren Verschluss der behandelten Stellen zu erreichen. So wurde die defektassoziierte Interdentalpapille je nach Indikation mit papillenerhaltenden Lappentechniken (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) erschlossen. Am mesialen Aspekt des Lappens wurde bei Bedarf eine vertikale Entlastungsinzision durchgeführt, um einen optimierten, spannungsfreien Zugang zum Operationsgebiet zu erhalten.

Débridement von Wurzel und Knochendefekt Der Knochendefekt wurde sorgfältig mit chirurgischen Küretten und Ultraschallinstrumenten débridetiert, wobei besondere Anstrengungen unternommen wurden, um das gesamte entzündliche Granulationsgewebe zu entfernen, jedoch ohne die Absicht, die kortikalen Knochenwände zu perforieren. Eine gründliche Wurzelglättung wurde mit Hand- (Hu-Friedy, IL, USA), rotierenden (Intensiv, Grancia, Schweiz) und Ultraschallinstrumenten (Cavitron, Dentisply, USA) durchgeführt, um subgingivale Plaque und Zahnstein zu entfernen, bis alle Wurzeloberflächen eine harte, glasige Oberfläche erreichten Oberfläche. Während der Instrumentierung wurden die Lappen leicht angehoben, sorgfältig mit periostalen Elevatoren geschützt und häufig mit Kochsalzlösung gespült.

Wurzelkonditionierung und rhFGF-2-Anwendung Nach der Instrumentierung wurden die Wurzeloberflächen mit Kochsalzlösung gewaschen, um alle verbleibenden abgelösten Fragmente aus dem Defekt und dem Operationsfeld zu entfernen. Dann wurde eine frisch zubereitete Tetracyclin-Hydrochlorid-Paste in Kochsalzlösung drei Minuten lang mit sanften kreisenden Bewegungen auf die instrumentierten und getrockneten Wurzeloberflächen sowohl der Test- als auch der Kontrollgruppe aufgetragen. Danach wurde der Defektbereich sorgfältig mit Kochsalzlösung gespült. Schließlich wurden an den Versuchsstellen 0,2 ml eines Gels, das 4 mg/ml rhFGF-2 in Natriumhyaluronat MW 1,3 x 106 enthielt, auf die getrockneten Wurzeloberflächen und den Knochendefekt aufgetragen. Die Lappen wurden dann repositioniert und ein spannungsfreier primärer Lappenverschluss wurde mit einer internen Matratze und Einzelknopfnähten (5,0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, USA oder Gore-tex Sutures, W.L. Gore, AZ, USA) erreicht.

Postoperative Behandlung Den Patienten wurde eine systemische Antibiotikatherapie verschrieben, bestehend aus 200 mg Doxycyclin***** am Tag vor der Operation, gefolgt von 100 mg täglich, fortgesetzt bis zum 20. Tag nach der Operation. Es wurde kein chirurgischer Verband verwendet. Die Patienten wurden angewiesen, ihre gewohnte häusliche Hygiene fortzusetzen, außer im operierten Bereich, der durch sanfte topische Anwendungen von 0,2 % Chlorhexidingluconat (Perioxidin®, Lacer, Barcelona, ​​Spanien) in getränkten Wattestäbchen gereinigt wurde. Die Patienten wurden angewiesen, den Operationsbereich 4 Wochen lang nicht zu putzen oder mit Zahnseide zu behandeln, wenn die mechanische Plaquekontrolle wieder eingeführt wurde. Die Nähte wurden zwei Wochen nach der Operation entfernt. Hypermobile Zähne wurden entweder vor oder unmittelbar nach dem chirurgischen Eingriff geschient.

Wartungsplan Die Patienten wurden in ein strenges postoperatives unterstützendes Pflegeprogramm nach der Operation aufgenommen (Santana et al. 2009). Alle Patienten wurden während der ersten drei Monate wöchentlich und während der nächsten drei Monate alle zwei Wochen untersucht. Danach wurden die Patienten während der letzten sechs Monate der Studie einmal monatlich untersucht. Nach 1 Jahr wurden die Patienten zurückgerufen und erneut in die richtige Mundhygiene eingewiesen. Websites wurden neu skaliert, wenn angegeben.

Röntgenaufnahmen Röntgenaufnahmen wurden mit einer parallelen, standardisierten Technik zu Studienbeginn gemacht (Eickholz et al. 2004). Röntgenaufnahmen wurden digitalisiert und mit NIH Image Analysis Software analysiert. Die anatomischen Orientierungspunkte für die Studie umfassten die Schmelz-Zement-Grenze (CEJ), den Alveolarkamm (AC) und die Basis des Defekts (BD) (Schei et al. 1959). Die röntgenologische Defekttiefe wurde entlang der Wurzeloberfläche parallel zur Wurzelachse als Abstand zwischen CEJ und BD gemessen.

Statistische Analysen Quantitative Daten wurden als Mittelwert und Standardabweichung aufgezeichnet. Es fehlten keine Datenpunkte. Die Stichprobengröße wurde durch Power-Analyse bestimmt, wobei eine Standardabweichung der Differenz von 0,5 angenommen wurde, was darauf hindeutet, dass die Studie bei einer Stichprobe von 20 Probanden eine Power von >90 % hätte, um eine 1-mm-Differenz in den primären Ergebnismessungen des PAL-Gewinns zu erkennen und CEJ-BD-Reduktion zwischen den beiden Gruppen. Um die Normalität der Daten zu verifizieren, wurden die Kurtosis- und Skewness-Kurven verwendet. Da alle Daten für die analysierten Parameter als normal angesehen wurden, wurde der gepaarte t-Test nach Student für Vergleiche innerhalb der Gruppe (Grundlinie gegenüber 12 Monaten) und zwischen den Gruppen (Test gegenüber Kontrolle) verwendet. Das auf 5 % festgelegte Signifikanzniveau wurde in allen statistischen Vergleichen verwendet, die in der Software ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, USA) durchgeführt wurden.