Regeneración de defectos intraóseos humanos con rhFGF-2/HA

Población del estudio y diseño experimental El estudio se diseñó como un ensayo clínico controlado, aleatorizado, prospectivo y de boca dividida. Se realizó de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (versión VI, 2002), previa aprobación del diseño del estudio y consentimiento de la Facultad de Medicina, Comité Ético de Investigación Médica, Universidad Federal Fluminense (Protocolo de aprobación CEP -HUAM/CCM 21/03). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos. Se reclutaron y trataron en el estudio pacientes sistémicamente sanos con periodontitis crónica moderada a avanzada derivados al Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal Fluminense para el tratamiento periodontal de periodontitis avanzada.

Los criterios de inclusión del estudio fueron: (a) sujetos adultos con periodontitis crónica que presenten (b) evidencia radiográfica de pérdida de hueso alveolar en el aspecto proximal del diente, (c) defecto intraóseo de más de 4 mm, (d) profundidad de sondaje > 6 mm en el sitio, (e) estado general de salud sin complicaciones de acuerdo con el historial médico y el juicio clínico, (f) no haber tomado medicamentos durante al menos seis meses y no haber tomado antibióticos durante doce meses antes del comienzo del estudio. Los sujetos que abandonaron el hábito de fumar durante al menos un año antes del inicio del estudio se consideraron no fumadores y, si cumplían con los demás criterios incluidos, se incluyeron en la presente muestra. Los criterios de exclusión para el estudio fueron: (a) sujetos con "aparición temprana" o formas agresivas de periodontitis, (b) fumadores actuales, (c) presencia de enfermedades sistémicas significativas (es decir, cáncer, SIDA, diabetes), (d) clínica evidencia de defectos de furcación, (e) presencia de radiolucencia apical y (f) falta previa de cooperación con el programa de mantenimiento.

Se seleccionaron dos defectos de cada paciente y se asignaron al azar, inmediatamente antes de cada cita quirúrgica, mediante una asignación de secuencia aleatoria generada por computadora a una de las dos modalidades de tratamiento empleadas: (a) Control: instrumentación abierta de las superficies radiculares y defectos óseos mediante colgajo colgajo de preservación de papila modificado; (b) Prueba: instrumentación abierta de las superficies radiculares y defectos óseos a través de un colgajo de conservación de papila modificado y aplicación de rhFGF-2/HA en el defecto intraóseo. La asignación del tratamiento se registró en una hoja de tabla de asignación que no estuvo disponible para el examinador clínico durante todo el estudio. Tanto el sitio de control como el de prueba se trataron en la misma cita quirúrgica y no se proporcionó información al paciente sobre la asignación del tratamiento. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un solo operador, que se dio cuenta de la asignación del sitio solo después de completar el alisado y el acondicionamiento radicular, e inmediatamente antes de la aplicación del factor de crecimiento en los sitios de prueba. Se empleó un protocolo quirúrgico estricto que enfatizaba el manejo cuidadoso de los tejidos duros y blandos, el desbridamiento de la raíz, la estabilidad de la herida y el control de infecciones (Santana et al 2009; Miranda et al 2013). El control de la infección no quirúrgica se realizó en el contexto de la terapia periodontal relacionada con la causa y consistió en instrucciones de higiene bucal, raspado y alisado radicular, pulido dental y medidas de control de la placa realizadas seis meses antes de la cirugía regenerativa. Los pacientes fueron reevaluados tres y seis meses después de la finalización de la terapia periodontal relacionada con la causa no quirúrgica y se inscribieron después de la cita de evaluación posterior.

Registros clínicos Los parámetros clínicos se evaluaron utilizando la unión amelocementaria (CEJ) o, cuando correspondía, otro punto de referencia definido, como punto de referencia fijo. Todas las mediciones se registraron con una sonda periodontal UNC n.º 15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.) por un examinador cegado, capacitado y calibrado (CMMS), que desconocía el tratamiento proporcionado al inicio y un año después. tratamiento. Las medidas se registraron al mm más cercano. La puntuación de placa bucal completa (FMPS) se registró de forma dicotómica como el porcentaje de superficies totales (cuatro sitios por diente) (O'Leary et al. 1972). La BOP también se evaluó de forma dicotómica en los mismos sitios y se calculó una puntuación de hemorragia bucal completa. La recesión (REC) se midió como la distancia desde la CEJ hasta el margen gingival (GM). La profundidad de sondaje (PD) se midió como la distancia desde el GM hasta el fondo del surco gingival. Se utilizaron PD y REC para calcular el nivel de inserción clínica vertical (PAL). Bajo anestesia local, se realizó un sondaje transmucoso y también se registró la distancia entre la CEJ y el fondo del defecto (distancia CEJ-BD). Se informan las mediciones clínicas obtenidas al inicio (inmediatamente antes de la cirugía) ya los doce meses. Después del desbridamiento del sitio quirúrgico, el fondo del defecto (BD) se definió como la distancia entre la unión cemento-esmalte y la base del defecto. El nivel de la cresta ósea (BC) se midió como la distancia entre la unión amelocementaria y la cresta del defecto y la profundidad del defecto intraóseo (INTRA) se midió como la resta de BC de las mediciones de BD (BD-BC). Además, también se midió la profundidad de los subcomponentes de tres, dos y una pared del defecto óseo. Las variables de resultado primarias y secundarias del presente estudio fueron, respectivamente, el cambio en PAL y la ganancia ósea (cambio en la distancia CEJ-BD).

Para asegurar la reproducibilidad y consistencia de las mediciones previas y posteriores a la intervención, la calibración del examinador se realizó antes del comienzo del estudio. Catorce sitios, en siete pacientes, con profundidades de sondaje > 6 mm fueron evaluados por el examinador en dos ocasiones separadas, con 48 horas de diferencia.

Diseño del colgajo Se realizaron incisiones intracreviculares y colgajos mucoperiósticos vestibulares y linguales, incluyendo al menos un diente mesial y otro distal al diente a tratar, se elevaron mediante disección roma. Se tuvo mucho cuidado para preservar la encía marginal y el tejido interdental para lograr un mejor cierre de los sitios tratados. Por lo tanto, se accedió a la papila interdental asociada al defecto con técnicas de colgajo de preservación de papila (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) según las indicaciones. Se realizó una incisión liberadora vertical en la cara mesial del colgajo siempre que fue necesario para obtener un acceso optimizado y sin tensión al área quirúrgica.

Desbridamiento del defecto óseo y radicular El defecto óseo se desbridó meticulosamente con curetas quirúrgicas e instrumentos ultrasónicos con especial esfuerzo para eliminar todo el tejido de granulación inflamatorio, pero sin intención de perforar las paredes óseas corticales. Se realizó un alisado radicular completo con instrumentos manuales (Hu-Friedy, IL, EE. UU.), rotatorios (Intensiv, Grancia, Suiza) y ultrasónicos (Cavitron, Dentisply, EE. UU.) superficie. Durante la instrumentación, los colgajos se elevaban ligeramente, se protegían cuidadosamente con elevadores periósticos y se irrigaban frecuentemente con solución salina.

Acondicionamiento radicular y aplicación de rhFGF-2 Después de la instrumentación, las superficies radiculares se lavaron con solución salina para eliminar cualquier fragmento desprendido restante del defecto y del campo quirúrgico. Luego, se aplicó una pasta de clorhidrato de tetraciclina recién preparada en solución salina con suaves movimientos circulares sobre las superficies radiculares instrumentadas y secas de los grupos de prueba y de control durante tres minutos. Después de eso, el área del defecto se enjuagó cuidadosamente con solución salina. Finalmente, en los sitios experimentales, se aplicaron 0,2 ml de un gel que contenía 4 mg/ml de rhFGF-2 en hialuronato de sodio PM 1,3 x 106 sobre las superficies radiculares secas y el defecto óseo. Luego se reposicionaron los colgajos y se obtuvo un cierre primario del colgajo sin tensión utilizando colchonero interno y suturas discontinuas simples (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, EE. UU. o Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, EE. UU.).

Tratamiento postoperatorio A los pacientes se les prescribió una terapia antibiótica sistémica consistente en 200 mg de doxiciclina***** el día anterior a la cirugía, seguidos de 100 mg diarios continuados hasta el día 20 después de la cirugía. No se utilizó apósito quirúrgico. Se indicó a los pacientes que continuaran con sus cuidados habituales de higiene domiciliaria, excepto en la zona operada, que se limpió mediante aplicaciones tópicas suaves de gluconato de clorhexidina al 0,2% (Perioxidin®, Lacer, Barcelona, ​​España) en hisopos de algodón saturados. Se indicó a los pacientes que no se cepillaran ni usaran hilo dental en el área quirúrgica durante 4 semanas, cuando se restableció el control mecánico de la placa. Las suturas se retiraron dos semanas después de la cirugía. Los dientes hipermóviles se ferulizaron antes o inmediatamente después del procedimiento quirúrgico.

Programa de mantenimiento Los pacientes se inscribieron en un estricto programa de atención de apoyo postoperatorio después de la cirugía (Santana et al 2009). Todos los pacientes fueron vistos semanalmente durante los primeros tres meses y cada dos semanas durante los siguientes tres meses. A partir de entonces, los pacientes fueron vistos una vez al mes durante el último período de seis meses del estudio. Después de 1 año, se volvió a llamar a los pacientes y se les volvió a instruir sobre la higiene oral adecuada. Los sitios se redimensionaron cuando se indicó.

Evaluaciones radiográficas Se tomaron radiografías con una técnica paralela y estandarizada al inicio del estudio (Eickholz et al. 2004). Las radiografías se digitalizaron y analizaron utilizando el software NIH Image Analysis. Los puntos de referencia anatómicos para el estudio incluyeron la unión cemento-esmalte (CEJ), la cresta alveolar (AC) y la base del defecto (BD) (Schei et al. 1959). La profundidad del defecto radiográfico se midió a lo largo de la superficie de la raíz, paralela al eje de la raíz, como la distancia entre la CEJ y la BD.

Análisis estadísticos Los datos cuantitativos se registraron como medias y desviaciones estándar. No faltaron puntos de datos. El tamaño de la muestra se determinó mediante análisis de poder, suponiendo una desviación estándar de la diferencia de 0,5, lo que indicó que con una muestra de 20 sujetos, el estudio tendría un poder >90 % para detectar una diferencia de 1 mm en las medidas de resultado primarias Ganancia de PAL y reducción de CEJ-BD entre los dos grupos. Para verificar la normalidad de los datos se utilizaron las curvas de curtosis y asimetría. Debido a que todos los datos se consideraron normales para los parámetros analizados, se utilizó la prueba t de Student pareada para las comparaciones intragrupo (línea de base versus 12 meses) e intergrupo (prueba versus control). El nivel de significancia establecido en 5% fue utilizado en todas las comparaciones estadísticas realizadas en el software ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, EE. UU.).