Regeneracja ludzkich ubytków wewnątrzkostnych za pomocą rhFGF-2/HA

Populacja badania i projekt eksperymentu Badanie zostało zaprojektowane jako randomizowane, prospektywne, kontrolowane badanie kliniczne z podziałem ust. Zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (wersja VI, 2002), po zatwierdzeniu projektu badania i zgodzie Wydziału Lekarskiego, Komisji Etyki Badań Medycznych, Federalny Uniwersytet Fluminense (protokół zatwierdzenia CEP -HUAM/CCM 21/03). Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich podmiotów. Pacjenci ogólnoustrojowo zdrowi z umiarkowanym lub zaawansowanym przewlekłym zapaleniem przyzębia skierowani do Katedry Periodontologii Wydziału Stomatologii Federalnego Uniwersytetu Fluminense w celu leczenia periodontologicznego zaawansowanego zapalenia przyzębia zostali włączeni do badania i leczeni w badaniu.

Kryteriami włączenia do badania były: (a) osoby dorosłe z przewlekłym zapaleniem przyzębia, (b) radiograficzny ubytek kości wyrostka zębodołowego w proksymalnej części zęba, (c) ubytek wewnątrzkostny głębszy niż 4 mm, (d) głębokość kieszonki zgłębnikowej > 6 mm w ośrodku, (e) stan ogólny nie wyróżniający się na tle wywiadu lekarskiego i oceny klinicznej, (f) brak przyjmowania leków przez co najmniej sześć miesięcy i brak antybiotyków przez dwanaście miesięcy przed rozpoczęciem badania. Osoby, które rzuciły nałóg palenia na co najmniej rok przed rozpoczęciem badania, zostały uznane za osoby niepalące i jeśli pozostałe kryteria zostały spełnione, zostały włączone do próby obecnej. Kryteriami wykluczenia z badania były: (a) osoby z „wczesną” lub agresywną postacią zapalenia przyzębia, (b) palacze, (c) obecność istotnych chorób ogólnoustrojowych (tj. rak, AIDS, cukrzyca), (d) kliniczne ślady ubytków furkacji, (e) obecność radioleucencji wierzchołków oraz (f) wcześniejszy brak współpracy z programem utrzymania.

Od każdego pacjenta wybrano dwa defekty, które zostały losowo przydzielone, bezpośrednio przed każdą wizytą chirurgiczną, za pomocą generowanego komputerowo losowego przydziału sekwencji do jednej z dwóch zastosowanych metod leczenia: (a) Kontrola: otwarte oprzyrządowanie powierzchni korzeni i ubytków kostnych za pomocą płata zmodyfikowany płat chroniący brodawkę; (b) Test: otwarte oprzyrządowanie powierzchni korzeni i ubytków kostnych za pomocą zmodyfikowanego płata chroniącego brodawkę i zastosowanie rhFGF-2/HA w ubytku wewnątrzkostnym. Alokacja leczenia została zarejestrowana w arkuszu tabeli alokacji, który był niedostępny dla badacza klinicznego podczas całego badania. Zarówno ośrodek kontrolny, jak i testowy były leczone podczas tej samej wizyty chirurgicznej i pacjent nie otrzymał żadnej informacji na temat przydziału leczenia. Wszystkie zabiegi chirurgiczne były wykonywane przez jednego operatora, który o lokalizacji miejsca dowiedział się dopiero po zakończeniu planowania i kondycjonowania korzeni, bezpośrednio przed aplikacją czynnika wzrostu w badanych miejscach. Zastosowano ścisły protokół chirurgiczny, kładący nacisk na staranne zarządzanie tkankami twardymi i miękkimi, oczyszczanie korzeni, stabilizację rany i kontrolę infekcji (Santana i wsp. 2009; Miranda i wsp. 2013). Niechirurgiczne zwalczanie infekcji prowadzono w kontekście leczenia periodontologicznego związanego z przyczynami i składało się z instruktażu higieny jamy ustnej, skalingu i wygładzania korzeni, polerowania zębów i kontroli płytki nazębnej przeprowadzonych sześć miesięcy przed zabiegiem regeneracyjnym. Pacjentów poddano ponownej ocenie trzy i sześć miesięcy po zakończeniu niechirurgicznego leczenia periodontologicznego z przyczyn przyczynowych i włączono do badania po późniejszej wizycie kontrolnej.

Zapisy kliniczne Parametry kliniczne oceniano przy użyciu połączenia cementowo-szkliwnego (CEJ) lub, w stosownych przypadkach, innego określonego punktu orientacyjnego jako stałego punktu odniesienia. Wszystkie pomiary zostały zarejestrowane przy użyciu sondy periodontologicznej UNC nr 15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) przez zaślepionego, przeszkolonego i skalibrowanego egzaminatora (CMMS), nieświadomego zastosowanego leczenia na początku leczenia i rok po nim leczenie. Pomiary rejestrowano z dokładnością do milimetra. Wynik płytki nazębnej w całej jamie ustnej (FMPS) rejestrowano dychotomicznie jako procent całkowitej powierzchni (cztery miejsca na ząb) (O'Leary i wsp. 1972). BOP oceniano również dychotomicznie w tych samych miejscach i obliczano wynik pełnego krwawienia z jamy ustnej. Recesję (REC) mierzono jako odległość od CEJ do brzegu dziąsła (GM). Głębokość sondowania (PD) mierzono jako odległość od GM do dna bruzdy dziąsłowej. PD i REC wykorzystano do obliczenia pionowego klinicznego poziomu przyczepu (PAL). W znieczuleniu miejscowym wykonano sondowanie przezdziąsłowe oraz zarejestrowano odległość między CEJ a dnem ubytku (odległość CEJ-BD). Przedstawiono pomiary kliniczne uzyskane na początku badania (bezpośrednio przed operacją) i po dwunastu miesiącach. Po oczyszczeniu miejsca operowanego dno ubytku (BD) określono jako odległość między połączeniem cementowo-szkliwnym a podstawą ubytku. Poziom grzebienia kości (BC) mierzono jako odległość między połączeniem cementowo-szkliwnym a grzebieniem ubytku, a głębokość ubytku wewnątrzkostnego (INTRA) mierzono jako odjęcie BC od pomiarów BD (BD-BC). Ponadto zmierzono głębokość trzech, dwu i jednościennych składowych ubytku kostnego. Pierwszorzędowymi i drugorzędowymi zmiennymi wyniku niniejszego badania były odpowiednio zmiana PAL i przyrost masy kostnej (zmiana odległości CEJ-BD).

Aby zapewnić powtarzalność i spójność pomiarów przed i po interwencji, przed rozpoczęciem badania przeprowadzono kalibrację egzaminatora. Czternaście miejsc, u siedmiu pacjentów, z głębokością sondowania > 6 mm, zostało ocenionych przez lekarza badającego przy dwóch różnych okazjach, w odstępie 48 godzin.

Projekt płata Wykonano nacięcia międzyzębowe i policzkowe i językowe płaty śluzówkowo-okostnowe, w tym co najmniej jeden mezjalny i inny dystalny ząb leczonego zęba, podniesiono przez preparowanie na tępo. Dołożono wszelkich starań, aby zachować dziąsło brzeżne i tkankę międzyzębową, aby uzyskać lepsze zamknięcie leczonych miejsc. W związku z tym brodawki międzyzębowe związane z ubytkiem uzyskano za pomocą technik ochrony brodawek (Takey 1985, Cortellini i wsp. 1995, Cortellini i wsp. 1999) zgodnie ze wskazaniami. Pionowe nacięcie uwalniające wykonywano w mezjalnej części płata, gdy było to konieczne, aby uzyskać zoptymalizowany, pozbawiony naprężeń dostęp do obszaru operacyjnego.

Oczyszczanie ubytków korzenia i kości Ubytek kości został skrupulatnie oczyszczony kiretami chirurgicznymi i instrumentami ultradźwiękowymi ze szczególnym uwzględnieniem usunięcia całej zapalnej tkanki ziarninowej, ale bez intencji perforacji korowych ścian kości. Dokładne wyrównanie korzeni przeprowadzono za pomocą narzędzi ręcznych (Hu-Friedy, IL, USA), rotacyjnych (Intensiv, Grancia, Szwajcaria) i ultradźwiękowych (Cavitron, Dentisply, USA), aby usunąć płytkę poddziąsłową i kamień nazębny, aż wszystkie powierzchnie korzeni osiągnęły twardą szklistość powierzchnia. Podczas oprzyrządowania płaty były lekko uniesione, starannie chronione elewatorami okostnowymi i często płukane solą fizjologiczną.

Kondycjonowanie korzenia i aplikacja rhFGF-2 Po oprzyrządowaniu powierzchnie korzeni przemyto roztworem soli w celu usunięcia wszelkich pozostałych oderwanych fragmentów z ubytku i pola operacyjnego. Następnie delikatnie okrężnymi ruchami nakładano świeżo przygotowaną pastę chlorowodorku tetracykliny w soli fizjologicznej na oprzyrządowane i wysuszone powierzchnie korzeni obu grup testowych i kontrolnych przez trzy minuty. Następnie obszar ubytku dokładnie przepłukano solą fizjologiczną. Na koniec na powierzchnie doświadczalne na wysuszone powierzchnie korzeni i ubytek kostny nałożono 0,2 ml żelu zawierającego 4 mg/ml rhFGF-2 w hialuronianie sodu, MW 1,3 x 106. Następnie płaty zostały ponownie ułożone i uzyskano pierwotne zamknięcie płata bez naprężeń przy użyciu wewnętrznego materaca i pojedynczych szwów przerywanych (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, USA lub Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, USA).

Postępowanie pooperacyjne Chorym zalecono ogólnoustrojową antybiotykoterapię składającą się z 200 mg doksycykliny***** dzień przed operacją, a następnie 100 mg dziennie, kontynuowaną do 20. dnia po operacji. Nie zastosowano opatrunku chirurgicznego. Pacjentów poinstruowano o kontynuowaniu regularnej higieny domowej, z wyjątkiem okolicy operowanej, którą oczyszczano poprzez delikatne miejscowe podanie 0,2% glukonianu chlorheksydyny (Perioxidin®, Lacer, Barcelona, ​​Hiszpania) w nasączonych wacikach bawełnianych. Pacjentów poinstruowano, aby nie szczotkowali ani nie nitkowali obszaru operacyjnego przez 4 tygodnie, kiedy ponownie wprowadzono mechaniczną kontrolę płytki nazębnej. Szwy usunięto dwa tygodnie po operacji. Zęby hiperruchome szynowano przed lub bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym.

Harmonogram konserwacji Pacjenci zostali włączeni do rygorystycznego programu opieki pooperacyjnej po operacji (Santana i wsp. 2009). Wszyscy pacjenci byli widziani co tydzień przez pierwsze trzy miesiące i co dwa tygodnie przez następne trzy miesiące. Następnie pacjenci byli widziani raz w miesiącu przez ostatnie sześć miesięcy badania. Po 1 roku pacjenci zostali ponownie skierowani i ponownie poinstruowani w zakresie prawidłowej higieny jamy ustnej. Witryny zostały przeskalowane, gdy wskazano.

Ocena radiologiczna Zdjęcia rentgenowskie wykonano równoległą, wystandaryzowaną techniką wyjściową (Eickholz i in. 2004). Zdjęcia rentgenowskie zostały zdigitalizowane i przeanalizowane przy użyciu oprogramowania NIH Image Analysis. Anatomiczne punkty orientacyjne do badań obejmowały połączenie cementowo-szkliwne (CEJ), grzebień wyrostka zębodołowego (AC) i podstawę ubytku (BD) (Schei i wsp. 1959). Głębokość ubytku radiograficznego mierzono wzdłuż powierzchni korzenia, równolegle do osi korzenia, jako odległość między CEJ a BD.

Analizy statystyczne Dane ilościowe rejestrowano jako średnią i odchylenia standardowe. Nie brakowało żadnych punktów danych. Wielkość próby została określona za pomocą analizy mocy, przy założeniu odchylenia standardowego różnicy 0,5, co wskazywało, że przy próbie 20 osób badanie miałoby moc >90% do wykrycia 1-milimetrowej różnicy w pierwotnym wyniku pomiaru wzmocnienia PAL i redukcja CEJ-BD między dwiema grupami. W celu weryfikacji normalności danych wykorzystano krzywe kurtozy i skośności. Ponieważ wszystkie dane uznano za normalne dla analizowanych parametrów, test t-Studenta w parach zastosowano do porównań wewnątrzgrupowych (linia wyjściowa w porównaniu z 12 miesiącami) i międzygrupowych (test w porównaniu z grupą kontrolną). We wszystkich porównaniach statystycznych przeprowadzonych w oprogramowaniu ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, USA) zastosowano poziom istotności ustalony na 5%.