Regenerace lidských intrabony defektů pomocí rhFGF-2/HA

Populace studie a experimentální uspořádání Studie byla navržena jako randomizovaná, prospektivní, kontrolovaná klinická studie s rozdělenými ústy. Byla provedena v souladu s pokyny Helsinské deklarace Světové lékařské asociace (verze VI, 2002), po schválení návrhu studie a souhlasu Lékařskou fakultou, Etickou komisí lékařského výzkumu, Federal Fluminense University (Protokol o schválení CEP -HUAM/CCM 21/03). Od všech subjektů byl získán písemný informovaný souhlas. Do studie byli zařazeni a léčeni systémově zdraví pacienti se středně pokročilou až pokročilou chronickou parodontitidou, kteří byli odesláni na Katedře parodontologie Fakulty zubního lékařství Federal Fluminense University pro periodontální léčbu pokročilé parodontitidy.

Kritéria pro zařazení do studie byla: (a) dospělí jedinci s chronickou parodontitidou vykazující (b) rentgenový důkaz alveolárního úbytku kosti v proximální části zubu, (c) nitrokostní defekt hlubší než 4 mm, (d) hloubka sondovací kapsy > 6 mm na místě, (e) nevýrazný celkový zdravotní stav podle anamnézy a klinického úsudku, (f) žádné léky neužívané po dobu nejméně šesti měsíců a žádná antibiotika neužívaná dvanáct měsíců před začátkem studie. Subjekty, které přestaly kouřit alespoň jeden rok před začátkem studie, byly považovány za nekuřáky, a pokud byla splněna ostatní zahrnutá kritéria, byli zahrnuti do tohoto vzorku. Kritéria vyloučení ze studie byla: (a) subjekty s „časným nástupem“ nebo agresivními formami parodontitidy, (b) současní kuřáci, (c) přítomnost významných systémových onemocnění (tj. rakovina, AIDS, diabetes), (d) klinické důkazy defektů furkace, (e) přítomnost apikální radioleucence a (f) předchozí nedostatečná spolupráce s programem údržby.

Od každého pacienta byly vybrány dva defekty a byly náhodně přiřazeny bezprostředně před každým chirurgickým zákrokem počítačem generovaným náhodným přidělením jedné ze dvou použitých léčebných modalit: (a) Kontrola: otevřené instrumentace povrchů kořenů a kostních defektů pomocí laloku modifikovaná chlopeň pro zachování papily; (b) Test: otevřené instrumentace povrchů kořenů a kostních defektů pomocí chlopně pro zachování papily a aplikace rhFGF-2/HA do intraboniálního defektu. Přiřazení léčby bylo registrováno v listu alokační tabulky, který nebyl pro klinického zkoušejícího během studie k dispozici. Jak kontrolní, tak testovaná místa byla ošetřena při stejném chirurgickém zákroku a pacientovi nebyly poskytnuty žádné informace o přidělení léčby. Všechny chirurgické výkony byly prováděny jediným operátorem, který se o alokaci místa dozvěděl až po dokončení kořenového plánování a kondicionování a bezprostředně před aplikací růstového faktoru na testovací místa. Byl použit přísný chirurgický protokol s důrazem na pečlivou péči o tvrdé a měkké tkáně, debridement kořenů, stabilitu rány a kontrolu infekce (Santana et al 2009; Miranda et al 2013). Nechirurgická kontrola infekce byla prováděna v souvislosti s periodontální terapií související s příčinou a sestávala z instrukcí pro ústní hygienu, škálování a hoblování kořenů, leštění zubů a opatření pro kontrolu plaku provedených šest měsíců před regenerační operací. Pacienti byli přehodnoceni tři a šest měsíců po dokončení periodontální terapie nesouvisející s nechirurgickou příčinou a zařazeni po pozdějším hodnocení.

Klinické záznamy Klinické parametry byly hodnoceny pomocí cemento-smaltového spojení (CEJ) nebo případně jiného definovaného orientačního bodu jako pevného referenčního bodu. Všechna měření byla zaznamenávána pomocí periodontální sondy UNC #15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) zaslepeným, vyškoleným a kalibrovaným vyšetřovatelem (CMMS), který nevěděl o léčbě poskytované na začátku a jeden rok po léčba. Měření byla zaznamenána s přesností na mm. Plné plakové skóre v ústech (FMPS) bylo zaznamenáno dichotomicky jako procento celkového povrchu (čtyři místa na zub) (O'Leary et al. 1972). BOP byl také hodnocen dichotomicky na stejných místech a bylo vypočteno skóre krvácení z plných úst. Recese (REC) byla měřena jako vzdálenost od CEJ k gingiválnímu okraji (GM). Hloubka sondy (PD) byla měřena jako vzdálenost od GM ke spodní části gingiválního sulku. PD a REC byly použity k výpočtu úrovně vertikálního klinického připojení (PAL). V lokální anestezii byla provedena transgingivální sonda a byla zaznamenána i vzdálenost mezi CEJ a spodinou defektu (vzdálenost CEJ-BD). Uvádí se klinická měření získaná na začátku (bezprostředně před operací) a po dvanácti měsících. Po debridementu chirurgického místa bylo dno defektu (BD) definováno jako vzdálenost mezi cemento-sklovinnou junkcí a spodinou defektu. Úroveň kostního hřebene (BC) byla měřena jako vzdálenost mezi cemento-smaltovým spojením a hřebenem defektu a hloubka intra-kostního defektu (INTRA) byla měřena jako odečtení BC od měření BD (BD-BC). Kromě toho byla také měřena hloubka tří, dvou a jednostěnných dílčích složek kostního defektu. Primárními a sekundárními výslednými proměnnými této studie byla změna v PAL a přírůstek kosti (změna vzdálenosti CEJ-BD).

Aby byla zajištěna reprodukovatelnost a konzistentnost předintervenčních a pointervenčních měření, byla před začátkem studie provedena kalibrace vyšetřujícího. Čtrnáct míst u sedmi pacientů s hloubkou sondy > 6 mm bylo vyšetřujícím hodnoceno při dvou různých příležitostech s odstupem 48 hodin.

Design laloku Byly provedeny intrakrevikulární řezy a bukální a lingvální mukoperiostální laloky, zahrnující alespoň jeden meziální zub a další distální od ošetřovaného zubu, byly zvýšeny tupou disekcí. Extrémní péče byla věnována zachování marginální gingivy a mezizubní tkáně, aby se dosáhlo lepšího uzavření ošetřovaných míst. Interdentální papila spojená s defektem byla tedy zpřístupněna technikami chlopně pro zachování papily (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) podle indikací. Vertikální uvolňovací řez byl proveden na meziální straně chlopně, kdykoli to bylo nutné k získání optimalizovaného, ​​beznapěťového přístupu do chirurgické oblasti.

Debridement kořenového a kostního defektu Kostní defekt byl pečlivě odstraněn chirurgickými kyretami a ultrazvukovými nástroji se zvláštním úsilím odstranit veškerou zánětlivou granulační tkáň, ale bez úmyslu perforovat kortikální kostní stěny. Důkladné ohoblování kořenů bylo prováděno ručními (Hu-Friedy, IL, USA), rotačními (Intensiv, Grancia, Švýcarsko) a ultrazvukovými nástroji (Cavitron, Dentisply, USA), aby se odstranily subgingivální plak a zubní kámen, dokud všechny povrchy kořenů nedosáhly tvrdého sklovitého povrchu. povrch. Během instrumentace byly chlopně mírně zvednuté, pečlivě chráněny periostálními elevátory a často zavlažovány fyziologickým roztokem.

Kondicionování kořenů a aplikace rhFGF-2 Po instrumentaci byly povrchy kořenů omyty fyziologickým roztokem, aby se odstranily všechny zbývající oddělené fragmenty z defektu a chirurgického pole. Poté byla čerstvě připravená pasta tetracyklin hydrochloridu ve fyziologickém roztoku nanesena jemnými krouživými pohyby na instrumentované a vysušené povrchy kořenů testované i kontrolní skupiny po dobu tří minut. Poté byla oblast defektu pečlivě opláchnuta fyziologickým roztokem. Nakonec bylo na experimentální místa aplikováno 0,2 ml gelu obsahujícího 4 mg/ml rhFGF-2 v hyaluronátu sodného MW 1,3 x 106 na vysušené povrchy kořenů a kostní defekt. Klapky byly poté přemístěny a bylo získáno primární uzavření chlopní bez napětí pomocí vnitřní matrace a jednotlivých přerušovaných stehů (5,0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, USA nebo Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, USA).

Pooperační léčba Pacientům byla předepsána systémová antibiotická terapie sestávající z 200 mg doxycyklinu***** den před operací, následovaná 100 mg denně pokračující až do 20. dne po operaci. Nebyl použit žádný chirurgický obvaz. Pacienti byli instruováni, aby pokračovali v pravidelné domácí hygienické péči, kromě operované oblasti, která byla čištěna pomocí jemných lokálních aplikací 0,2% chlorhexidin glukonátu (Perioxidin®, Lacer, Barcelona, ​​Španělsko) v nasycených vatových tamponech. Pacienti byli instruováni, aby si nečistili chirurgickou oblast po dobu 4 týdnů, kdy byla znovu zavedena mechanická kontrola plaku. Stehy byly odstraněny dva týdny po operaci. Hypermobilní zuby byly dlahovány buď před nebo bezprostředně po chirurgickém zákroku.

Plán udržovací péče Pacienti byli po operaci zařazeni do přísného programu pooperační podpůrné péče (Santana et al 2009). Všichni pacienti byli sledováni týdně během prvních tří měsíců a dvakrát týdně po další tři měsíce. Poté byli pacienti sledováni jednou měsíčně po dobu posledních šesti měsíců studie. Po 1 roce byli pacienti odvoláni a znovu instruováni o správné ústní hygieně. Místa byla změněna, když bylo uvedeno.

Rentgenová hodnocení Rentgenové snímky byly pořízeny paralelní, standardizovanou technikou na začátku (Eickholz et al. 2004). Rentgenové snímky byly digitalizovány a analyzovány pomocí softwaru NIH Image Analysis. Anatomické orientační body studie zahrnovaly spojení cement-smalt (CEJ), alveolární hřeben (AC) a spodinu defektu (BD) (Schei et al. 1959). Hloubka radiografického defektu byla měřena podél povrchu kořene, rovnoběžně s osou kořene, jako vzdálenost mezi CEJ a BD.

Statistické analýzy Kvantitativní data byla zaznamenána jako průměr a standardní odchylky. Nechyběly žádné datové body. Velikost vzorku byla stanovena analýzou síly, za předpokladu standardní odchylky rozdílu 0,5, což naznačuje, že se vzorkem 20 subjektů by studie měla > 90% schopnost detekovat 1 mm rozdíl v primárních výstupních měřeních zisku PAL. a snížení CEJ-BD mezi těmito dvěma skupinami. Pro ověření normality dat byly použity křivky špičatosti a šikmosti. Protože všechna data byla považována za normální pro analyzované parametry, byl použit Studentův párový t-test pro srovnání v rámci skupiny (základní hodnota versus 12 měsíců) a mezi skupinami (test versus kontrola). Hladina významnosti nastavená na 5 % byla použita ve všech statistických srovnáních prováděných v softwaru ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, USA).