Regeneratie van menselijke intrabonale defecten met rhFGF-2/HA

Studiepopulatie en experimentele opzet De studie was opgezet als een gerandomiseerde, prospectieve, gecontroleerde klinische studie met een open mond. Het werd uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de World Medical Association Declaration of Helsinki (versie VI, 2002), na goedkeuring van het onderzoeksontwerp en toestemming door de Faculteit Geneeskunde, Ethische Commissie voor Medisch Onderzoek, Federale Fluminense Universiteit (Goedkeuringsprotocol CEP - HUAM/CCM 21/03). Van alle proefpersonen werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Systemisch gezonde patiënten met matige tot gevorderde chronische parodontitis, verwezen naar de afdeling Parodontologie, Faculteit der Tandheelkunde, Federale Fluminense Universiteit voor parodontale behandeling van gevorderde parodontitis, werden gerekruteerd voor en behandeld in het onderzoek.

Inclusiecriteria voor de studie waren: (a) volwassen proefpersonen met chronische parodontitis die (b) radiografisch bewijs vertoonden alveolair botverlies aan het proximale aspect van de tand, (c) intrabony defect dieper dan 4 mm, (d) sondeerpocketdiepte >6 mm op de locatie, (e) onopvallende algemene gezondheid volgens de medische geschiedenis en klinisch oordeel, (f) geen medicijnen ingenomen gedurende ten minste zes maanden en geen antibiotica ingenomen gedurende twaalf maanden vóór het begin van het onderzoek. Proefpersonen die minstens een jaar voor het begin van het onderzoek gestopt waren met roken, werden als niet-rokers beschouwd en werden, als aan de andere opgenomen criteria was voldaan, opgenomen in de huidige steekproef. Uitsluitingscriteria voor de studie waren: (a) proefpersonen met "vroege aanvang" of agressieve vormen van parodontitis, (b) huidige rokers, (c) aanwezigheid van significante systemische ziekten (d.w.z. kanker, AIDS, diabetes), (d) klinische bewijs van furcatiedefecten, (e) aanwezigheid van apicale radioleukentie en (f) eerder gebrek aan samenwerking met het onderhoudsprogramma.

Van elke patiënt werden twee defecten geselecteerd en willekeurig toegewezen, onmiddellijk voor elke chirurgische afspraak, door computergegenereerde willekeurige volgordetoewijzing aan een van de twee gebruikte behandelingsmodaliteiten: (a) Controle: open instrumentatie van de worteloppervlakken en botdefecten via flap gemodificeerde papilconserveringsklep; (b) Test: open instrumentatie van de worteloppervlakken en botdefecten via flap-gemodificeerde papillapreservatieflap en toepassing van een rhFGF-2/HA in het intrabonale defect. De behandelingstoewijzing werd geregistreerd in een toewijzingstabelblad dat tijdens het onderzoek niet beschikbaar was voor de klinisch onderzoeker. Zowel de controle- als de testlocaties werden tijdens dezelfde chirurgische afspraak behandeld en er werd geen informatie over de behandelingstoewijzing aan de patiënt verstrekt. Alle chirurgische ingrepen werden uitgevoerd door één enkele operator, die zich pas bewust werd van de locatietoewijzing na voltooiing van de wortelplanning en -conditionering, en onmiddellijk vóór de toepassing van de groeifactor op de testlocaties. Er werd een strikt chirurgisch protocol toegepast dat de nadruk legde op zorgvuldig beheer van hard en zacht weefsel, worteldebridement, wondstabiliteit en infectiecontrole (Santana et al. 2009; Miranda et al. 2013). Niet-chirurgische infectiecontrole werd uitgevoerd in de context van oorzaakgerelateerde parodontale therapie en bestond uit instructies voor mondhygiëne, scaling en wortelplaning, tandpolijsten en maatregelen ter bestrijding van tandplak die zes maanden voorafgaand aan regeneratieve chirurgie werden uitgevoerd. Patiënten werden drie en zes maanden na voltooiing van de niet-chirurgische oorzaakgerelateerde parodontale therapie opnieuw geëvalueerd en werden ingeschreven na de latere evaluatieafspraak.

Klinische opnames Klinische parameters werden beoordeeld met behulp van de cemento-glazuurovergang (CEJ) of, indien van toepassing, een ander gedefinieerd oriëntatiepunt, als een vast referentiepunt. Alle metingen werden geregistreerd met behulp van een UNC #15 parodontale sonde (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, VS) door een geblindeerde, getrainde en gekalibreerde examinator (CMMS), niet op de hoogte van de behandeling die werd gegeven bij aanvang en een jaar daarna behandeling. Metingen werden geregistreerd tot op de dichtstbijzijnde mm. Volledige mondplaquescore (FMPS) werd dichotoom geregistreerd als het percentage van het totale oppervlak (vier plaatsen per tand) (O'Leary et al. 1972). BOP werd ook dichotoom beoordeeld op dezelfde plaatsen en er werd een volledige mondbloedingsscore berekend. Recessie (REC) werd gemeten als de afstand van de CEJ tot de tandvleesrand (GM). De sondediepte (PD) werd gemeten als de afstand van de GM tot de onderkant van de gingivale sulcus. PD en REC werden gebruikt om het verticale klinische hechtingsniveau (PAL) te berekenen. Onder plaatselijke verdoving werd transgingivaal sonderen uitgevoerd en werd ook de afstand tussen de CEJ en de onderkant van het defect (afstand CEJ-BD) geregistreerd. Klinische metingen verkregen bij baseline (onmiddellijk voor de operatie) en na twaalf maanden worden gerapporteerd. Na debridement van de plaats van de operatie werd de onderkant van het defect (BD) gedefinieerd als de afstand tussen de glazuurcementverbinding en de basis van het defect. Het botkamniveau (BC) werd gemeten als de afstand tussen de cement-glazuurovergang en de botkam van het defect en de intra-botdefectdiepte (INTRA) werd gemeten als het aftrekken van BC van BD-metingen (BD-BC). Bovendien werd ook de diepte van de drie-, twee- en eenwandige subcomponenten van het botdefect gemeten. De primaire en secundaire uitkomstvariabelen van de huidige studie waren respectievelijk verandering in PAL en bottoename (verandering in afstand CEJ-BD).

Om de reproduceerbaarheid en consistentie van pre- en post-interventiemetingen te waarborgen, werd de onderzoeker gekalibreerd vóór het begin van het onderzoek. Veertien locaties, bij zeven patiënten, met sondeerdiepten >6 mm werden door de onderzoeker bij twee verschillende gelegenheden beoordeeld, met een tussenpoos van 48 uur.

Flapontwerp Er werden intracreviculaire incisies gemaakt en buccale en linguale mucoperiosteale flappen, waaronder ten minste één mesiale tand en een andere distaal van de te behandelen tand, werden omhoog gebracht door stompe dissectie. Er werd uiterste zorg besteed aan het behoud van de marginale gingiva en het interdentale weefsel om een ​​betere afsluiting van de behandelde plaatsen te bereiken. Aldus werd toegang verkregen tot de interdentale papil die verband houdt met het defect met technieken voor het bewaren van de papil (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) volgens indicaties. Een verticale vrijgave-incisie werd uitgevoerd aan het mesiale aspect van de flap wanneer dat nodig was om een ​​optimale, spanningsloze toegang tot het operatiegebied te verkrijgen.

Debridement van wortel- en botdefecten Het botdefect werd minutieus gedebrideerd met chirurgische curettes en ultrasone instrumenten met speciale inspanning om al het inflammatoire granulatieweefsel te verwijderen, maar zonder de bedoeling om de corticale botwanden te perforeren. Grondige wortelschaafing werd uitgevoerd met hand- (Hu-Friedy, IL, VS), roterende (Intensiv, Grancia, Zwitserland) en ultrasone instrumenten (Cavitron, Dentiply, VS), om subgingivale tandplak en tandsteen te verwijderen totdat alle worteloppervlakken een hard glasachtig oppervlak bereikten. oppervlak. Tijdens de instrumentatie waren de kleppen enigszins verhoogd, zorgvuldig beschermd met periosteale liften en regelmatig geïrrigeerd met zoutoplossing.

Wortelconditionering en toepassing van rhFGF-2 Na instrumentatie werden de worteloppervlakken gewassen met een zoutoplossing om alle achtergebleven losse fragmenten van het defect en het chirurgische veld te verwijderen. Vervolgens werd gedurende drie minuten een vers bereide tetracyclinehydrochloridepasta in zoutoplossing aangebracht met zachte cirkelvormige bewegingen op de geïnstrumenteerde en gedroogde worteloppervlakken van zowel de test- als de controlegroep. Daarna werd het defecte gebied zorgvuldig gespoeld met zoutoplossing. Ten slotte werd op de proefplaatsen 0,2 ml van een gel die 4 mg/ml rhFGF-2 in natriumhyaluronaat MW 1,3 x 106 bevat, aangebracht op de gedroogde worteloppervlakken en het botdefect. De flappen werden vervolgens verplaatst en spanningsvrije primaire flapsluiting werd verkregen met behulp van interne matras en enkele onderbroken hechtingen (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, VS of Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, VS).

Postoperatieve behandeling De patiënten kregen een systemische antibiotische therapie voorgeschreven bestaande uit 200 mg doxycycline***** de dag voor de operatie, gevolgd door 100 mg per dag, voortgezet tot de 20e dag na de operatie. Er werd geen chirurgisch verband gebruikt. De patiënten kregen de instructie om hun reguliere thuishygiënezorg voort te zetten, behalve in het geopereerde gebied, dat werd schoongemaakt door middel van zachte topische toepassingen van 0,2% chloorhexidinegluconaat (Perioxidin®, Lacer, Barcelona, ​​Spanje) in verzadigde wattenstaafjes. Patiënten kregen de instructie om het operatiegebied gedurende 4 weken niet te poetsen of te flossen, waarna de mechanische plaquecontrole opnieuw werd ingesteld. De hechtingen werden twee weken na de operatie verwijderd. Hypermobiele tanden werden voor of onmiddellijk na de chirurgische ingreep gespalkt.

Onderhoudsschema Patiënten werden ingeschreven in een streng postoperatief ondersteunend zorgprogramma na de operatie (Santana et al 2009). Alle patiënten werden de eerste drie maanden wekelijks gezien en de volgende drie maanden tweewekelijks. Daarna werden de patiënten gedurende de laatste zes maanden van het onderzoek eenmaal per maand gezien. Na 1 jaar werden de patiënten teruggeroepen en opnieuw geïnstrueerd over goede mondhygiëne. Sites werden herschaald wanneer aangegeven.

Radiografische beoordelingen Bij aanvang werden röntgenfoto's gemaakt met een parallelle, gestandaardiseerde techniek (Eickholz et al. 2004). Röntgenfoto's werden gedigitaliseerd en geanalyseerd met behulp van NIH Image Analysis-software. De anatomische oriëntatiepunten voor de studie waren onder meer de cementum-glazuurovergang (CEJ), de alveolaire top (AC) en de basis van het defect (BD) (Schei et al. 1959). Radiografische defectdiepte werd gemeten langs het worteloppervlak, evenwijdig aan de wortelas, als de afstand tussen CEJ en BD.

Statistische analyses Kwantitatieve gegevens werden geregistreerd als gemiddelde en standaarddeviaties. Er ontbraken geen gegevenspunten. De steekproefomvang werd bepaald door Power-analyse, uitgaande van een standaarddeviatie van het verschil van 0,5, wat aangaf dat met een steekproef van 20 proefpersonen het onderzoek >90% vermogen zou hebben om een ​​verschil van 1 mm te detecteren in de primaire uitkomstmaten PAL-winst en CEJ-BD-reductie tussen de twee groepen. Om de normaliteit van de gegevens te verifiëren, werden de kurtosis- en scheefheidscurven gebruikt. Omdat alle gegevens als normaal werden beschouwd voor de geanalyseerde parameters, werd Student's gepaarde t-test gebruikt voor vergelijkingen binnen de groep (baseline versus 12 maanden) en tussen de groepen (test versus controle). Het significantieniveau van 5% werd gebruikt in alle statistische vergelijkingen die werden uitgevoerd in de software ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, VS).