Регенерация внутрикостных дефектов человека с помощью rhFGF-2/HA

Исследуемая популяция и план эксперимента Исследование было разработано как рандомизированное, проспективное, контролируемое клиническое испытание с разделением рта. Оно было проведено в соответствии с рекомендациями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (версия VI, 2002 г.) после одобрения плана исследования и согласия медицинского факультета Комитета по этике медицинских исследований Федерального университета Флуминенсе (протокол одобрения CEP). -HUAM/CCM 21/03). Письменное информированное согласие было получено от всех испытуемых. Для участия в исследовании были набраны и пролечены системно здоровые пациенты с хроническим пародонтитом от умеренной до тяжелой степени, направленные на кафедру пародонтологии стоматологического факультета Федерального университета Флуминенсе для пародонтологического лечения запущенного пародонтита.

Критериями включения в исследование были: (а) взрослые субъекты с хроническим периодонтитом, имеющие (б) рентгенологические признаки потери альвеолярной кости в проксимальной части зуба, (в) внутрикостные дефекты глубиной более 4 мм, (г) глубина кармана при зондировании >6 мм на месте, (e) непримечательное общее состояние здоровья согласно истории болезни и клиническому заключению, (f) отсутствие приема лекарств в течение как минимум шести месяцев и отсутствие приема антибиотиков в течение двенадцати месяцев до начала исследования. Субъекты, отказавшиеся от курения не менее чем за год до начала исследования, считались некурящими и при соблюдении других включенных критериев включались в настоящую выборку. Критериями исключения из исследования были: (а) субъекты с «ранним началом» или агрессивными формами пародонтита, (б) текущие курильщики, (в) наличие значимых системных заболеваний (т. е. рака, СПИДа, диабета), (г) клинические проявления признаки дефектов фуркации, (e) наличие апикальной рентгенолейкоцитарности и (f) предшествующее отсутствие сотрудничества с программой обслуживания.

У каждого пациента были выбраны два дефекта, которые были случайным образом распределены непосредственно перед каждым хирургическим приемом с помощью компьютерной случайной последовательности распределения по одному из двух используемых методов лечения: (а) Контроль: открытая обработка поверхностей корней и дефектов кости с помощью лоскута. модифицированный лоскут для сохранения сосочка; (b) Тест: открытая инструментальная обработка поверхности корня и костных дефектов с помощью лоскута, модифицированного консервирующим сосочком, и применение rhFGF-2/HA во внутрикостном дефекте. Распределение лечения было зарегистрировано в таблице распределения, которая была недоступна для клинического эксперта на протяжении всего исследования. И контрольный, и тестовый участки были обработаны в одно и то же хирургическое время, и пациенту не было предоставлено никакой информации о распределении лечения. Все хирургические процедуры были выполнены одним оператором, который узнал о выделении участков только после завершения планирования и кондиционирования корней и непосредственно перед применением фактора роста в тестовых участках. Был использован строгий хирургический протокол, в котором особое внимание уделялось осторожному обращению с твердыми и мягкими тканями, санации корня, стабильности раны и инфекционному контролю (Santana et al, 2009; Miranda et al, 2013). Нехирургический инфекционный контроль проводился в контексте пародонтальной терапии, связанной с причиной, и состоял из инструкций по гигиене полости рта, удаления зубного камня и полировки корней, полировки зубов и мер по борьбе с зубным налетом, которые выполнялись за шесть месяцев до регенеративной хирургии. Пациенты были повторно обследованы через три и шесть месяцев после завершения нехирургического пародонтологического лечения, связанного с причиной, и были включены в исследование после более позднего визита для оценки.

Клинические записи Клинические параметры оценивались с использованием цементно-эмалевой границы (CEJ) или, если применимо, другого определенного ориентира в качестве фиксированной контрольной точки. Все измерения были записаны с использованием пародонтального зонда UNC #15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Чикаго, Иллинойс, США) слепым, обученным и откалиброванным исследователем (CMMS), не осведомленным о лечении, проводившемся в начале исследования и через год после него. уход. Измерения записывались с точностью до миллиметра. Показатель полного налета во рту (FMPS) регистрировали дихотомически как процент от общей поверхности (четыре места на зуб) (O'Leary et al., 1972). ВОР также оценивали дихотомически в тех же местах и ​​рассчитывали показатель кровотечения из полного рта. Рецессию (REC) измеряли как расстояние от CEJ до края десны (GM). Глубину зондирования (PD) измеряли как расстояние от GM до дна десневой борозды. PD и REC использовались для расчета уровня вертикального клинического прикрепления (PAL). Под местной анестезией проводили трансгингивальное зондирование, а также регистрировали расстояние между ЦЭГ и дном дефекта (расстояние ЦЭГ-БД). Приведены клинические измерения, полученные на исходном уровне (непосредственно перед операцией) и через двенадцать месяцев. После санации операционного поля определяли дно дефекта (ДД) как расстояние между цементно-эмалевой границей и основанием дефекта. Уровень костного гребня (BC) измеряли как расстояние между цементно-эмалевым соединением и гребнем дефекта, а глубину внутрикостного дефекта (INTRA) измеряли как вычитание BC из измерений BD (BD-BC). Кроме того, также измерялась глубина трех-, двух- и одностеночного субкомпонентов костного дефекта. Первичными и вторичными переменными исхода в настоящем исследовании были, соответственно, изменение PAL и увеличение костной массы (изменение расстояния CEJ-BD).

Чтобы обеспечить воспроизводимость и согласованность измерений до и после вмешательства, перед началом исследования была проведена калибровка экзаменатора. Четырнадцать участков у семи пациентов с глубиной зондирования >6 мм оценивались исследователем в двух отдельных случаях с интервалом в 48 часов.

Дизайн лоскута Были сделаны внутрикремниевидные разрезы, щечные и язычные слизисто-надкостничные лоскуты, включая по крайней мере один мезиальный зуб и другой дистальнее обрабатываемого зуба, были подняты путем тупой диссекции. Особое внимание было уделено сохранению маргинальной десны и межзубных тканей для достижения лучшего закрытия обработанных участков. Таким образом, доступ к межзубному сосочку, связанному с дефектом, выполнялся с помощью лоскута с сохранением сосочка (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) в соответствии с показаниями. Вертикальный послабляющий разрез выполнялся с мезиальной стороны лоскута всякий раз, когда это было необходимо для получения оптимального доступа без натяжения к операционному участку.

Иссечение дефекта корня и кости Костный дефект был тщательно обработан хирургическими кюретками и ультразвуковыми инструментами с особым усилием для удаления всей воспалительной грануляционной ткани, но без намерения перфорировать кортикальные стенки кости. Для удаления поддесневого зубного налета и зубного камня было выполнено тщательное сглаживание корней с помощью ручных (Hu-Friedy, Иллинойс, США), ротационных (Intensiv, Grancia, Швейцария) и ультразвуковых инструментов (Cavitron, Dentisply, США) до тех пор, пока все поверхности корней не приобрели твердую стекловидную поверхность. поверхность. Во время инструментальной обработки лоскуты были слегка приподняты, тщательно защищены надкостничными элеваторами и часто орошались физиологическим раствором.

Кондиционирование корней и применение rhFGF-2 После инструментальной обработки поверхности корней промывали физиологическим раствором для удаления любых оставшихся отслоившихся фрагментов из дефекта и операционного поля. Затем свежеприготовленную пасту гидрохлорида тетрациклина в физиологическом растворе наносили мягкими круговыми движениями на обработанные и высушенные поверхности корней как в опытной, так и в контрольной группах на три минуты. После этого область дефекта тщательно промывали физиологическим раствором. Наконец, на экспериментальных участках на высушенные поверхности корней и костные дефекты наносили 0,2 мл геля, содержащего 4 мг/мл rhFGF-2 в гиалуроновой кислоте натрия с молекулярной массой 1,3×106. Затем лоскуты были перемещены и первичное закрытие лоскута без натяжения было получено с использованием внутреннего матраца и одиночных узловых швов (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, USA или Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, USA).

Послеоперационное лечение Пациентам была назначена системная антибактериальная терапия, состоящая из 200 мг доксициклина***** за день до операции, затем по 100 мг ежедневно до 20-го дня после операции. Хирургическая повязка не использовалась. Пациенты были проинструктированы продолжать регулярный домашний уход за гигиеной, за исключением прооперированной области, которую очищали с помощью нежных местных аппликаций 0,2% хлоргексидина глюконата (Perioxidin®, Lacer, Барселона, Испания) пропитанными ватными тампонами. Пациентов проинструктировали не чистить щеткой или нитью операционную область в течение 4 недель, когда механическое удаление зубного налета было восстановлено. Швы сняли через две недели после операции. Гиперподвижные зубы шинировали либо до, либо сразу после операции.

График поддерживающей терапии Пациенты были включены в строгую послеоперационную программу поддерживающей терапии после операции (Santana et al 2009). Всех пациентов осматривали еженедельно в течение первых трех месяцев и раз в две недели в течение следующих трех месяцев. После этого пациентов осматривали один раз в месяц в течение последних шести месяцев исследования. Через 1 год пациенты были отозваны и повторно проинструктированы о надлежащей гигиене полости рта. Сайты масштабировались по указанию.

Рентгенологические оценки Рентгенограммы были сделаны с использованием параллельной стандартной методики на исходном уровне (Eickholz et al. 2004). Рентгенограммы были оцифрованы и проанализированы с использованием программного обеспечения NIH Image Analysis. Анатомические ориентиры для исследования включали цементно-эмалевое соединение (CEJ), альвеолярный гребень (AC) и основание дефекта (BD) (Schei et al., 1959). Глубину рентгенографического дефекта измеряли вдоль поверхности корня, параллельно оси корня, как расстояние между CEJ и BD.

Статистический анализ Количественные данные регистрировали как среднее значение и стандартное отклонение. Нет пропущенных точек данных. Размер выборки определяли с помощью анализа мощности, предполагая стандартное отклонение разницы в 0,5, что указывало на то, что при выборке из 20 субъектов исследование имело бы мощность >90% для обнаружения разницы в 1 мм в первичных показателях усиления PAL. и снижение CEJ-BD между двумя группами. Для проверки нормальности данных использовались кривые эксцесса и асимметрии. Поскольку все данные считались нормальными для анализируемых параметров, парный t-критерий Стьюдента использовался для внутригрупповых (базовый уровень по сравнению с 12 месяцами) и межгрупповых (тест по сравнению с контролем) сравнений. Уровень значимости, установленный на уровне 5%, использовался во всех статистических сравнениях, выполненных в программном обеспечении ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, USA).