Rigenerazione di difetti infraossei umani con rhFGF-2/HA

Popolazione dello studio e disegno sperimentale Lo studio è stato concepito come uno studio clinico randomizzato, prospettico, split-mouth, controllato. È stato condotto in conformità con le linee guida della Dichiarazione dell'Associazione Medica Mondiale di Helsinki (versione VI, 2002), dopo l'approvazione del disegno dello studio e il consenso da parte della Facoltà di Medicina, Comitato Etico della Ricerca Medica, Università Federale Fluminense (Protocollo di approvazione CEP -HUAM/CCM 21/03). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i soggetti. Pazienti sistemicamente sani con parodontite cronica da moderata a avanzata indirizzati al Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Odontoiatria, Università Federale Fluminense per il trattamento parodontale della parodontite avanzata sono stati reclutati e trattati nello studio.

I criteri di inclusione dello studio erano: (a) soggetti adulti con parodontite cronica che presentavano (b) evidenza radiografica di perdita ossea alveolare sull'aspetto prossimale del dente, (c) difetto intraosseo più profondo di 4 mm, (d) profondità della tasca di sondaggio > 6 mm presso il sito, (e) condizioni di salute generale insignificanti secondo l'anamnesi e il giudizio clinico, (f) nessun farmaco assunto per almeno sei mesi e nessun antibiotico assunto per dodici mesi prima dell'inizio dello studio. I soggetti che hanno smesso di fumare da almeno un anno prima dell'inizio dello studio sono stati considerati non fumatori e, se gli altri criteri inclusi erano soddisfatti, sono stati inclusi nel presente campione. I criteri di esclusione per lo studio erano: (a) soggetti con parodontite a "esordio precoce" o forme aggressive, (b) fumatori attuali, (c) presenza di malattie sistemiche significative (es. cancro, AIDS, diabete), (d) condizioni cliniche evidenza di difetti di forcazione, (e) presenza di radioleucenza apicale e (f) precedente mancanza di collaborazione con il programma di mantenimento.

Due difetti sono stati selezionati da ciascun paziente e sono stati assegnati in modo casuale, immediatamente prima di ogni appuntamento chirurgico, mediante assegnazione di sequenza casuale generata dal computer a una delle due modalità di trattamento impiegate: (a) Controllo: strumentazione aperta delle superfici radicolari e difetti ossei tramite lembo lembo di conservazione della papilla modificato; (b) Test: strumentazione aperta delle superfici radicolari e dei difetti ossei tramite lembo di conservazione della papilla modificato con lembo e applicazione di un rhFGF-2/HA nel difetto intraosseo. L'assegnazione del trattamento è stata registrata in un foglio della tabella di assegnazione che non era disponibile per l'esaminatore clinico durante lo studio. Sia il sito di controllo che quello del test sono stati trattati nello stesso appuntamento chirurgico e al paziente non sono state fornite informazioni sull'assegnazione del trattamento. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite da un unico operatore, che è venuto a conoscenza dell'assegnazione del sito solo dopo aver completato la pianificazione e il condizionamento della radice e immediatamente prima dell'applicazione del fattore di crescita nei siti di prova. È stato impiegato un rigoroso protocollo chirurgico che enfatizzava l'attenta gestione dei tessuti duri e molli, lo sbrigliamento della radice, la stabilità della ferita e il controllo delle infezioni (Santana et al 2009; Miranda et al 2013). Il controllo delle infezioni non chirurgiche è stato eseguito nel contesto della terapia parodontale correlata alla causa e consisteva in istruzioni di igiene orale, detartrasi e levigatura radicolare, lucidatura dei denti e misure di controllo della placca eseguite sei mesi prima della chirurgia rigenerativa. I pazienti sono stati rivalutati tre e sei mesi dopo il completamento della terapia parodontale correlata alla causa non chirurgica e arruolati dopo il successivo appuntamento di valutazione.

Registrazioni cliniche I parametri clinici sono stati valutati utilizzando la giunzione smalto-cementizia (CEJ) o, quando applicabile, un altro punto di repere definito, come punto di riferimento fisso. Tutte le misurazioni sono state registrate utilizzando una sonda parodontale UNC #15 (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) da un esaminatore in cieco, addestrato e calibrato (CMMS), ignaro del trattamento fornito al basale e un anno dopo trattamento. Le misurazioni sono state registrate al mm più vicino. Il punteggio della placca a bocca piena (FMPS) è stato registrato in modo dicotomico come percentuale delle superfici totali (quattro siti per dente) (O'Leary et al. 1972). Anche il BOP è stato valutato in modo dicotomico negli stessi siti ed è stato calcolato un punteggio di sanguinamento della bocca piena. La recessione (REC) è stata misurata come la distanza dalla CEJ al margine gengivale (GM). La profondità di sondaggio (PD) è stata misurata come la distanza dal GM al fondo del solco gengivale. PD e REC sono stati utilizzati per calcolare il livello di attacco clinico verticale (PAL). In anestesia locale è stato eseguito il sondaggio transgengivale ed è stata registrata anche la distanza tra CEJ e fondo del difetto (distanza CEJ-BD). Vengono riportate le misurazioni cliniche ottenute al basale (immediatamente prima dell'intervento chirurgico) ea dodici mesi. Dopo lo sbrigliamento del sito chirurgico, il fondo del difetto (BD) è stato definito come la distanza tra la giunzione amelocementizia e la base del difetto. Il livello della cresta ossea (BC) è stato misurato come distanza tra la giunzione amelocementizia e la cresta del difetto e la profondità del difetto intra-osseo (INTRA) è stata misurata come sottrazione di BC dalle misurazioni BD (BD-BC). Inoltre, è stata misurata anche la profondità delle sottocomponenti a tre, due e una parete del difetto osseo. Le variabili di esito primarie e secondarie del presente studio erano, rispettivamente, la variazione del PAL e il guadagno osseo (variazione della distanza CEJ-BD).

Al fine di garantire la riproducibilità e la coerenza delle misurazioni pre e post intervento, la calibrazione dell'esaminatore è stata eseguita prima dell'inizio dello studio. Quattordici siti, in sette pazienti, con profondità di sondaggio >6 mm sono stati valutati dall'esaminatore in due diverse occasioni, a distanza di 48 ore.

Progettazione del lembo Sono state praticate incisioni intracrevicolari e lembi mucoperiostei vestibolari e linguali, comprendenti almeno un dente mesialmente e un altro distalmente rispetto al dente da trattare, sono stati sollevati mediante dissezione smussa. Estrema attenzione è stata prestata per preservare la gengiva marginale e il tessuto interdentale per ottenere una migliore chiusura dei siti trattati. Pertanto, l'accesso alla papilla interdentale associata al difetto è stato effettuato con tecniche di lembo di conservazione della papilla (Takey 1985, Cortellini et al. 1995, Cortellini et al. 1999) secondo le indicazioni. Un'incisione di rilascio verticale è stata praticata sull'aspetto mesiale del lembo quando necessario per ottenere un accesso ottimizzato e senza tensione all'area chirurgica.

Sbrigliamento della radice e del difetto osseo Il difetto osseo è stato meticolosamente sbrigliato con curette chirurgiche e strumenti a ultrasuoni, con uno sforzo particolare per rimuovere tutto il tessuto di granulazione infiammatorio, ma senza alcuna intenzione di perforare le pareti ossee corticali. La levigatura radicolare completa è stata eseguita con strumenti manuali (Hu-Friedy, IL, USA), rotanti (Intensiv, Grancia, Svizzera) e ultrasonici (Cavitron, Dentisply, USA), per rimuovere la placca sottogengivale e il tartaro fino a quando tutte le superfici radicolari hanno raggiunto un aspetto duro e vitreo. superficie. Durante la strumentazione, i lembi erano leggermente rialzati, accuratamente protetti con scollaperiostio e frequentemente irrigati con soluzione fisiologica.

Condizionamento della radice e applicazione di rhFGF-2 Dopo la strumentazione, le superfici della radice sono state lavate con soluzione fisiologica per rimuovere eventuali frammenti distaccati rimanenti dal difetto e dal campo chirurgico. Quindi, una pasta di cloridrato di tetraciclina preparata di recente in soluzione fisiologica è stata applicata con delicati movimenti circolari sulle superfici radicolari strumentate ed essiccate di entrambi i gruppi test e di controllo per tre minuti. Successivamente, l'area del difetto è stata accuratamente risciacquata con soluzione salina. Infine, nei siti sperimentali, sono stati applicati 0,2 ml di un gel contenente 4 mg/ml di rhFGF-2 in sodio ialuronato PM 1,3 x 106 sulle superfici radicolari essiccate e sul difetto osseo. I lembi sono stati quindi riposizionati e la chiusura del lembo primario senza tensione è stata ottenuta utilizzando un materasso interno e suture singole interrotte (5.0 Ethicon Sutures, Johnson & Johnson, NJ, USA o Gore-tex Sutures, W.L Gore, AZ, USA).

Trattamento post-operatorio Ai pazienti è stata prescritta una terapia antibiotica sistemica consistente in 200 mg di doxiciclina***** il giorno prima dell'intervento, seguita da 100 mg al giorno continuati fino al 20° giorno dopo l'intervento. Non è stata utilizzata medicazione chirurgica. I pazienti sono stati istruiti a continuare le loro normali cure igieniche domiciliari, ad eccezione dell'area operata, che è stata pulita mediante delicate applicazioni topiche di clorexidina gluconato allo 0,2% (Perioxidin®, Lacer, Barcellona, ​​Spagna) in tamponi di cotone saturi. I pazienti sono stati istruiti a non spazzolare o usare il filo interdentale nell'area chirurgica per 4 settimane, quando è stato ripristinato il controllo meccanico della placca. Le suture sono state rimosse due settimane dopo l'intervento. I denti ipermobili sono stati splintati prima o immediatamente dopo la procedura chirurgica.

Programma di mantenimento I pazienti sono stati arruolati in un rigoroso programma di assistenza postoperatoria di supporto dopo l'intervento chirurgico (Santana et al 2009). Tutti i pazienti sono stati visitati settimanalmente durante i primi tre mesi e bisettimanali per i successivi tre mesi. Successivamente, i pazienti sono stati visitati una volta al mese per l'ultimo periodo di sei mesi dello studio. Dopo 1 anno, i pazienti sono stati richiamati e istruiti nuovamente sulla corretta igiene orale. I siti sono stati ridimensionati quando indicato.

Valutazioni radiografiche Le radiografie sono state eseguite con una tecnica parallela, standardizzata, al basale (Eickholz et al. 2004). Le radiografie sono state digitalizzate e analizzate utilizzando il software NIH Image Analysis. I punti di riferimento anatomici per lo studio includevano la giunzione smalto-cemento (CEJ), la cresta alveolare (AC) e la base del difetto (BD) (Schei et al. 1959). La profondità del difetto radiografico è stata misurata lungo la superficie radicolare, parallela all'asse radicolare, come distanza tra CEJ e BD.

Analisi statistiche I dati quantitativi sono stati registrati come media e deviazioni standard. Non mancavano punti dati. La dimensione del campione è stata determinata dall'analisi di potenza, assumendo una deviazione standard della differenza di 0,5, che indicava che con un campione di 20 soggetti, lo studio avrebbe una potenza > 90% per rilevare una differenza di 1 mm nelle misure di esito primario Guadagno PAL e riduzione CEJ-BD tra i due gruppi. Per verificare la normalità dei dati sono state utilizzate le curve di curtosi e di asimmetria. Poiché tutti i dati sono stati considerati normali per i parametri analizzati, il t-test di Student è stato utilizzato per i confronti intragruppo (basale rispetto a 12 mesi) e intergruppo (test rispetto al controllo). Il livello di significatività fissato al 5% è stato utilizzato in tutti i confronti statistici eseguiti nel software ProStat (Poly Software International, Pearl River, NY, USA).