Stratification précoce des risques chez les patients souffrant de douleurs thoraciques à l'urgence

La douleur thoracique est l'une des plaintes les plus courantes chez les patients se présentant aux services d'urgence (ED) dans le monde, représentant 2,5 % de toutes les présentations aux urgences à Hong Kong. Le syndrome coronarien aigu (SCA) ne peut être immédiatement exclu chez la majorité des patients présentant des douleurs thoraciques et est confirmé dans environ 15 à 25 % des cas. L'évaluation actuelle des patients dans la plupart des services d'urgence est un long processus qui implique des ECG en série et des tests de troponine effectués à 3-6 heures d'intervalle. Cependant, les défis liés à l'encombrement des urgences et la nécessité d'une stratification acceptable des risques ont incité à rechercher des voies de douleur thoracique accélérée sûres, bon marché mais efficaces.

Une base de preuves toujours croissante émerge des services d'urgence dans différents contextes géographiques, utilisant différentes combinaisons d'outils d'évaluation clinique, des tests biochimiques plus rapides et des résultats variables. Bien qu'il soit clairement important d'établir un diagnostic précis, du point de vue des patients, il est plus important de minimiser le risque d'événements indésirables. Par conséquent, l'identification d'outils qui permettent la stratification des risques pour permettre de très faibles risques de MACE est plus pertinente sur le plan clinique pour les spécialistes des urgences que l'étiquette de diagnostic précise appliquée au patient.

Dans la région Asie-Pacifique, un protocole de diagnostic de 2 heures impliquant des biomarqueurs en série au point de service, tels que la troponine I, la créatine kinase MB et la myoglobine, combinés à des changements d'électrocardiographe (ECG) et à un score de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI) il a été démontré qu'il excluait en toute sécurité les MACE de 30 jours chez les patients à faible risque souffrant de douleurs thoraciques. La troponine T (hs-cTnT) et la troponine I (hs-cTnI) hautement sensibles fonctionnent bien dans le diagnostic précoce de l'infarctus aigu du myocarde (IAM), de l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) et dans la prédiction de la mortalité à deux ans. Des niveaux indétectables de hs-cTnT seuls lors des tests sanguins initiaux semblent exclure un NSTEMI à 60 jours avec une valeur prédictive négative de 94 % et une sensibilité de 90 %. Un score TIMI incorporant la hs-cTnT n'était pas meilleur pour prédire une MACE à 30 jours que le TIMI de porte d'entrée seul sans mesure des biomarqueurs, mais la valeur d'un score TIMI de zéro pour exclure les patients à faible risque n'a pas été démontrée.

Malgré les preuves en faveur des voies d'exclusion précoce, il reste nécessaire de valider et d'affiner davantage ces outils en utilisant différentes voies de diagnostic, dans d'autres contextes cliniques et avec d'autres outils cliniques tels que HEART.

Dans cette étude, nous avons d'abord cherché à évaluer l'efficacité d'une utilisation combinée d'un score TIMI modifié précoce avec hs-cTnT et d'un score HEART modifié pour exclure MACE en 30 jours. L'application de ce protocole dans la pratique clinique a le potentiel de réduire les temps d'attente aux urgences, l'encombrement des urgences et les taux d'admission à l'hôpital pour les patients souffrant de douleurs thoraciques.