Tidlig risikostratifisering hos pasienter med ED brystsmerte

Brystsmerter er en av de vanligste plagene hos pasienter som kommer til akuttmottak (ED) globalt, og representerer 2,5 % av alle ED-presentasjoner i Hong Kong. Akutt koronarsyndrom (ACS) kan ikke umiddelbart utelukkes hos de fleste pasienter med brystsmerter, og er bekreftet i ca. 15-25 % av tilfellene. Den nåværende evalueringen av pasienter i de fleste ED-er er en langvarig prosess som involverer serielle EKG-er og troponintester tatt med 3-6 timers mellomrom. Imidlertid har utfordringer med ED-trengning og behovet for akseptabel risikostratifisering ført til søket etter trygge, billige, men effektive akselererte brystsmerteveier.

En stadig økende evidensbase vokser frem fra akuttmottak i ulike geografiske omgivelser, ved bruk av ulike kombinasjoner av kliniske vurderingsverktøy, raskere biokjemiske tester og variable utfall. Selv om det er helt klart viktig å stille en nøyaktig diagnose, er det fra pasientens perspektiv viktigere å minimere risikoen for uønskede hendelser. Derfor er identifisering av verktøy som tillater risikostratifisering for å tillate svært lav risiko for MACE mer klinisk relevant for ED-spesialister enn den nøyaktige diagnostiske etiketten som er påført pasienten.

I Asia-Stillehavsregionen en 2-timers diagnostisk protokoll som involverer serielle point-of-care biomarkører, som troponin I, kreatinkinase MB og myoglobin, kombinert med elektrokardiograf (EKG) endringer og en trombolyse ved hjerteinfarkt (TIMI) score har vist seg å trygt utelukke 30-dagers MACE hos lavrisikopasienter med brystsmerter. Høysensitiv troponin T (hs-cTnT) og troponin I (hs-cTnI) presterer godt i tidlig diagnose av akutt hjerteinfarkt (AMI), ikke-ST elevasjons myokardinfarkt (NSTEMI) og i prediksjon av to års dødelighet. Upåviselige nivåer av hs-cTnT alene ved innledende blodprøver ser ut til å utelukke 60-dagers NSTEMI med en negativ prediktiv verdi på 94 % og en sensitivitet på 90 %. En TIMI-score som inkorporerte hs-cTnT var ikke bedre til å forutsi 30-dagers MACE enn TIMI alene uten måling av biomarkører, men verdien av en TIMI-score på null hos utelukkende lavrisikopasienter ble ikke demonstrert.

Til tross for bevis som favoriserer tidlig utelukkelsesveier, er det fortsatt behov for ytterligere validering og forfining av slike verktøy ved bruk av forskjellige diagnostiske veier, i andre kliniske settinger og med andre kliniske verktøy som HEART.

I denne studien hadde vi først og fremst som mål å evaluere effektiviteten av en kombinert bruk av en tidlig modifisert TIMI-skåre med hs-cTnT og en modifisert HJERTESkåre for å utelukke MACE på 30 dager. Bruk av denne protokollen i klinisk praksis har potensial til å redusere ED-ventetider, ED-trengsel og sykehusinnleggelsesrater for pasienter med brystsmerte.