Estratificación temprana del riesgo en pacientes con dolor torácico en urgencias

El dolor torácico es una de las quejas más comunes en los pacientes que se presentan en los departamentos de emergencia (SU) a nivel mundial, y representa el 2,5 % de todas las presentaciones en los SU en Hong Kong. El síndrome coronario agudo (SCA) no se puede excluir de inmediato en la mayoría de los pacientes que presentan dolor torácico y se confirma en aproximadamente el 15-25% de los casos. La evaluación actual de los pacientes en la mayoría de los servicios de urgencias es un proceso largo que implica ECG en serie y pruebas de troponina con un intervalo de 3 a 6 horas. Sin embargo, los desafíos sobre el hacinamiento en el ED y la necesidad de una estratificación de riesgo aceptable han impulsado la búsqueda de vías seguras, económicas pero efectivas para el dolor torácico acelerado.

Está surgiendo una base de evidencia cada vez mayor de los departamentos de emergencia en diferentes entornos geográficos, utilizando diferentes combinaciones de herramientas de evaluación clínica, pruebas bioquímicas más rápidas y resultados variables. Si bien hacer un diagnóstico preciso es claramente importante, desde la perspectiva de los pacientes es más importante minimizar el riesgo de eventos adversos. Por lo tanto, la identificación de herramientas que permitan la estratificación del riesgo para permitir riesgos muy bajos de MACE es más relevante clínicamente para los especialistas en urgencias que la etiqueta diagnóstica precisa aplicada al paciente.

En la región de Asia-Pacífico, un protocolo de diagnóstico de 2 horas que involucra biomarcadores seriados en el punto de atención, como troponina I, creatina quinasa MB y mioglobina, combinados con cambios en el electrocardiógrafo (ECG) y una puntuación de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) se ha demostrado que excluye con seguridad MACE de 30 días en pacientes de bajo riesgo con dolor torácico. La troponina T (hs-cTnT) y la troponina I (hs-cTnI), altamente sensibles, se desempeñan bien en el diagnóstico temprano de infarto agudo de miocardio (IAM), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y en la predicción de la mortalidad a dos años. Los niveles indetectables de hs-cTnT solos en el análisis de sangre inicial parecen descartar el NSTEMI de 60 días con un valor predictivo negativo del 94 % y una sensibilidad del 90 %. Una puntuación TIMI que incorporó hs-cTnT no fue mejor para predecir MACE de 30 días que TIMI de puerta de entrada solo sin la medición de biomarcadores, pero no se demostró el valor de una puntuación TIMI de cero para descartar pacientes de bajo riesgo.

A pesar de la evidencia que favorece las vías de descarte temprano, todavía existe la necesidad de una mayor validación y refinamiento de tales herramientas utilizando diferentes vías de diagnóstico, en otros entornos clínicos y con otras herramientas clínicas como HEART.

En este estudio, nuestro objetivo en primer lugar fue evaluar la efectividad del uso combinado de una puntuación TIMI modificada temprana con hs-cTnT y una puntuación HEART modificada para descartar MACE en 30 días. La aplicación de este protocolo en la práctica clínica tiene el potencial de reducir los tiempos de espera en los servicios de urgencias, el hacinamiento en los servicios de urgencias y las tasas de ingreso hospitalario de los pacientes con dolor torácico.