Tidig riskstratifiering hos patienter med ED bröstsmärta

Bröstsmärtor är ett av de vanligaste besvären hos patienter som besöker akutmottagningar (ED) globalt, vilket representerar 2,5 % av alla ED-presentationer i Hong Kong. Akut kranskärlssyndrom (ACS) kan inte omedelbart uteslutas hos majoriteten av patienterna med bröstsmärtor och bekräftas i cirka 15-25 % av fallen. Den nuvarande utvärderingen av patienter i de flesta ED:s är en utdragen process som involverar seriella EKG och troponintester som tas med 3-6 timmars mellanrum. Men utmaningar kring ED-trängning och behovet av acceptabel riskstratifiering har lett till sökandet efter säkra, billiga, men effektiva accelererade bröstsmärtor.

En ständigt ökande evidensbas växer fram från akutmottagningar i olika geografiska miljöer, med olika kombinationer av kliniska bedömningsverktyg, snabbare biokemiska tester och varierande utfall. Även om det är klart viktigt att ställa en korrekt diagnos, är det ur patientens perspektiv viktigare att minimera risken för biverkningar. Därför är identifieringen av verktyg som tillåter riskstratifiering för att tillåta mycket låga risker för MACE mer kliniskt relevant för ED-specialister än den exakta diagnostiska etiketten som appliceras på patienten.

I Asien-Stillahavsområdet ett 2-timmars diagnostiskt protokoll som involverar seriella point-of-care biomarkörer, såsom troponin I, kreatinkinas MB och myoglobin, kombinerat med elektrokardiografförändringar (EKG) och en trombolys vid hjärtinfarkt (TIMI) poäng har visat sig säkert utesluta 30-dagars MACE hos lågriskpatienter med bröstsmärtor. Högkänsligt troponin T (hs-cTnT) och troponin I (hs-cTnI) fungerar bra vid tidig diagnos av akut hjärtinfarkt (AMI), hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI) och vid förutsägelse av två års dödlighet. Odetekterbara nivåer av hs-cTnT enbart vid initialt blodprov tycks utesluta 60-dagars NSTEMI med ett negativt prediktivt värde på 94 % och en känslighet på 90 %. En TIMI-poäng med hs-cTnT var inte bättre på att förutsäga 30-dagars MACE än enbart TIMI i ytterdörren utan mätning av biomarkörer, men värdet av en TIMI-poäng på noll i uteslutande lågriskpatienter visades inte.

Trots bevis som gynnar tidiga uteslutningsvägar, finns det fortfarande ett behov av ytterligare validering och förfining av sådana verktyg med hjälp av olika diagnostiska vägar, i andra kliniska miljöer och med andra kliniska verktyg såsom HEART.

I denna studie syftade vi först till att utvärdera effektiviteten av en kombinerad användning av ett tidigt modifierat TIMI-poäng med hs-cTnT och ett modifierat HJÄRT-poäng för att utesluta MACE på 30 dagar. Att tillämpa detta protokoll i klinisk praxis har potentialen att minska väntetiderna för ED, trängseln på ED och antalet sjukhusinläggningar för patienter med bröstsmärtor.