Appareil de stimulation électrique intra-vaginale par rapport à un appareil factice pour la douleur pelvienne chronique

La douleur pelvienne chronique (PPC) est un diagnostic complexe et dévastateur, englobant plusieurs conditions différentes. De nombreux systèmes organiques peuvent être impliqués, notamment les systèmes musculo-squelettique, neurologique, génito-urinaire, psychiatrique ou gastro-intestinal. De plus, il peut être associé à une insomnie majeure, à un traumatisme psychosexuel et à des troubles de l'humeur entraînant des cas difficiles caractérisés par une douleur réfractaire aux modalités de traitement standard. Dans une étude menée par Mathias et al., une femme sur sept souffre de douleurs pelviennes chroniques. Le fardeau économique peut être substantiel, avec des estimations précédentes de 2,8 milliards de dollars par an. (1) La dyspareunie est définie comme une douleur récurrente ou persistante associée aux rapports sexuels et affecte environ 8 à 21 % des femmes aux États-Unis (19, 20). Naturellement, les femmes atteintes de dyspareunie souffrent souvent d'un déclin de leur fonctionnement sexuel. Cela peut entraîner une diminution de l'excitation, une perte de libido et une anorgasmie. Cependant, son impact s'étend au-delà du fonctionnement sexuel car il peut affecter la santé reproductive d'une femme et son sentiment général de bien-être. Les estimations précédentes indiquent que 88% des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques sexuellement actifs signalent des douleurs pendant ou après les rapports sexuels (1).

Le traitement du bassin chronique est difficile en raison d'une mauvaise compréhension du traitement de la douleur et de la physiologie. L'expérience de la douleur de chaque patient est unique et peut être n'importe quelle combinaison d'étiologie viscérale, neuropathique ou même somatique. Une douleur persistante malgré un traitement agressif des étiologies organiques peut impliquer une surcouche psychogène. Une approche globale et intégrative est idéale et peut inclure une thérapie physique, des médicaments ou une thérapie cognitivo-comportementale.

La kinésithérapie du plancher pelvien est un traitement efficace. La rééducation du plancher pelvien traite le dysfonctionnement du plancher pelvien et peut inclure la thérapie manuelle, le biofeedback transvaginal et la stimulation électrique. Reissing et al. ont effectué un examen rétrospectif des dossiers et ont découvert que la physiothérapie, en particulier les techniques manuelles internes, est une technique efficace dans le traitement des patients atteints de vaginisme (5). La stimulation électrique (SE) du plancher pelvien est un traitement efficace du vaginisme, de la vestibulite vulvaire, de l'urgence urinaire et de l'hypertonie du releveur de l'anus (11-15). L'ES délivrée spécifiquement par une unité de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) entraîne des avantages notables dans la douleur et la dyspareunie (8,12,21-23). Murina et al. ont mené un essai contrôlé randomisé comparant l'utilisation d'une sonde vaginale délivrant une stimulation électrique à un appareil factice. Dans cette étude, ils ont utilisé une unité TENS pour traiter la vestibulodynie en utilisant un protocole de 15 min de 10 Hz suivi de 15 minutes de 50 Hz. Ces séances ont été complétées deux fois par semaine pendant 10 semaines. Les scores de douleur, la dyspareunie et le fonctionnement sexuel global ont été significativement améliorés dans le bras actif par rapport au placebo (8). Une autre étude a utilisé une unité TENS pour traiter la dysménorrhée primaire. Dans ce protocole, l'unité TENS a été réglée sur 100 Hz avec une largeur d'impulsion de 100 ms pendant les 8 premières heures du cycle menstruel, puis répétée pour un autre cycle menstruel (9). Une petite étude de 12 femmes a utilisé le biofeedback de stimulation électrique et la désensibilisation progressive dans le traitement du vaginisme. Après le traitement, les 12 femmes ont toutes pu avoir des rapports vaginaux (13).

La stimulation électrique est largement utilisée pour le traitement de divers troubles de la douleur. Il est délivré par stimulation nerveuse périphérique, une unité TENS ou une neuromodulation sacrée à l'aide d'un dispositif implantable. La stimulation électrique a trois réglages programmables différents, y compris la fréquence, l'intensité et la durée des impulsions. La haute fréquence est considérée comme > 50 Hz alors que la basse fréquence est < 10 Hz. L'intensité, également appelée puissance, de l'appareil peut être réglée sur un seuil sensoriel ou moteur avec n'importe quelle fréquence (2).

Il existe plusieurs théories pour expliquer le mécanisme d'action de la stimulation électrique. TENS agit en modifiant la capacité à percevoir les signaux de douleur. La théorie de la porte est un mécanisme d'action proposé. La stimulation électrique des nerfs via un dermatome spécifique entraîne un effet de blocage ou de déclenchement au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière. Cela inhibe la transmission des impulsions de douleur au système nerveux supérieur. De plus, une stimulation à basse fréquence du dermatome peut augmenter le niveau d'endorphines, procurant un soulagement de la douleur. (2) Les racines nerveuses sacrées 2-4 maintiennent l'innervation autonome et somatique du plancher pelvien, de la vessie et de l'urètre. Par conséquent, la stimulation des racines nerveuses sacrées 2-4 peut fournir un moyen de moduler les impulsions du plancher pelvien. L'inhibition de l'innervation afférente du plancher pelvien ou de la vessie est obtenue par l'activation afférente des racines nerveuses sacrées à l'aide d'Interstim® ou de dispositifs similaires. En d'autres termes, la stimulation des racines nerveuses sacrées par neuromodulation a un effet inhibiteur sur les voies de la douleur au niveau de la moelle épinière. (3) Le traitement de la douleur pelvienne chronique peut inclure une stimulation nerveuse périphérique via le nerf tibial postérieur. Ce nerf mixte partage la même origine spinale que l'innervation de la vessie et du plancher pelvien. La stimulation du nerf tibial postérieur se déplace de manière rétrograde pour moduler l'entrée afférente de la vessie ou du plancher pelvien. (4) Par conséquent, il partage un mécanisme d'action similaire à la neuromodulation sacrée mais épargne au patient les complications associées à l'implantation chirurgicale d'un dispositif.

Malgré son efficacité et ses avantages, la stimulation électrique prend beaucoup de temps et dépend de l'horaire du fournisseur de soins de santé. Il provoque souvent chez le patient une gêne sociale qui se traduit par son inaccessibilité. Bien que la stimulation électrique soulage la douleur, même les patients très motivés signalent que l'anxiété les empêche de participer à la physiothérapie (6). Les chercheurs proposent un nouveau traitement utilisant un dispositif de stimulation électrique intra-vaginale non implanté à utiliser dans le confort et l'intimité du domicile de la patiente. Cela résout plusieurs obstacles associés à la physiothérapie standard du plancher pelvien en cabinet. De plus, un appareil personnel permet au patient de jouer un rôle plus actif dans son traitement, ce qui peut être stimulant et, en fin de compte, thérapeutique.

InControl Medical a créé une gamme de produits approuvés par la FDA pour l'incontinence urinaire et l'incontinence fécale (10). Ces dispositifs sont des sondes vaginales non implantées, personnalisables, fonctionnant sur batterie, fabriquées en silicone de qualité médicale et fournissant une stimulation électrique au plancher pelvien. L'un des appareils, ApexM™, fournit une stimulation électrique à des fréquences alternant entre 13 Hz et 50 Hz et permet au clinicien d'ajuster l'intensité ainsi que la durée de la stimulation électrique. Les chercheurs proposent l'utilisation d'une stimulation électrique de faible puissance pour le traitement de la douleur chez les patients diagnostiqués avec une DPC. La stimulation électrique est délivrée à l'aide d'ApexM™, en ajustant la puissance à un seuil sensoriel pour empêcher la contraction musculaire.

L'objectif de l'étude est d'évaluer l'utilisation d'un dispositif de stimulation électrique intravaginale personnel non implanté dans le traitement de la douleur pelvienne chronique. Les enquêteurs proposent un essai contrôlé randomisé comparant le dispositif étudié à un dispositif factice. Le critère de jugement principal est le contrôle de la douleur à l'aide de l'échelle visuelle analogique et d'un bref inventaire de la douleur (18). Hypothèse : Les sujets rapporteront un soulagement accru de la douleur avec le dispositif de stimulation électrique par rapport à ceux qui utilisent le dispositif factice seul.

Objectifs secondaires :

Évaluer l'effet de la SE sur la qualité de vie globale. Hypothèse : ES améliorera la qualité de vie telle que mesurée par le Short Form-36. (16) Évaluer l'effet de l'ES sur la fonction sexuelle. Hypothèse : la SE améliorera le fonctionnement sexuel tel que mesuré par l'indice de la fonction sexuelle féminine (17) Évaluer l'utilisation de la SE sur l'utilisation d'analgésiques. Hypothèse : la SE réduira la dose et la fréquence d'utilisation des analgésiques. Cela sera mesuré par l'utilisation d'un journal quotidien des analgésiques. Les patients rempliront un journal répertoriant le type, la quantité et la posologie des analgésiques utilisés quotidiennement.

SIGNIFICATION Si un effet positif est constaté, un dispositif vaginal personnel conçu pour un usage domestique peut être proposé aux patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques. Les patients pourraient suivre la rééducation du plancher pelvien du bureau de physiothérapie à leur domicile. En outre, cela justifierait un essai contrôlé randomisé multicentrique plus vaste comparant l'appareil ApexM™ à la norme en kinésithérapie en cabinet.