Intravaginaal elektrisch stimulatieapparaat in vergelijking met schijnapparaat voor chronische bekkenpijn

Chronische bekkenpijn (CPP) is een complexe en verwoestende diagnose, die meerdere verschillende aandoeningen omvat. Veel orgaansystemen kunnen hierbij betrokken zijn, waaronder musculoskeletale, neurologische, genito-urinaire, psychiatrische of gastro-intestinale systemen. Bovendien kan het worden geassocieerd met ernstige slapeloosheid, psychoseksueel trauma en stemmingsstoornissen, wat resulteert in uitdagende gevallen die worden gekenmerkt door pijn die ongevoelig is voor standaardbehandelingsmodaliteiten. In een studie uitgevoerd door Mathias et al., ervaart een op de zeven vrouwen chronische bekkenpijn. De economische last kan aanzienlijk zijn, met eerdere schattingen van 2,8 miljard dollar per jaar. (1) Dyspareunie wordt gedefinieerd als terugkerende of aanhoudende pijn geassocieerd met geslachtsgemeenschap en treft ongeveer 8-21% van de vrouwen in de Verenigde Staten (19, 20). Het is begrijpelijk dat vrouwen met dyspareunie vaak lijden onder achteruitgang in seksueel functioneren. Het kan leiden tot verminderde opwinding, verlies van libido en anorgasmie. De impact ervan reikt echter verder dan het seksuele functioneren, aangezien het de reproductieve gezondheid en het algehele gevoel van welzijn van een vrouw kan aantasten. Eerdere schattingen geven aan dat 88% van de seksueel actieve patiënten met chronische bekkenpijn pijn meldt tijdens of na geslachtsgemeenschap (1).

Behandeling van chronisch bekken is een uitdaging vanwege een slecht begrip van pijnverwerking en fysiologie. De pijnervaring van elke patiënt is uniek en kan elke combinatie zijn van viscerale, neuropathische of zelfs somatische etiologie. Aanhoudende pijn ondanks agressieve behandeling van organische etiologieën kan een psychogene overlay impliceren. Een alomvattende en integratieve benadering is ideaal en kan fysiotherapie, medicijnen of cognitieve gedragstherapie omvatten.

Bekkenbodemfysiotherapie is een effectieve behandeling. Bekkenbodemrevalidatie richt zich op de disfunctie van de bekkenbodem en kan manuele therapie, transvaginale biofeedback en elektrische stimulatie omvatten. Reising et al. voerde een retrospectief overzicht uit en ontdekte dat fysiotherapie, met name interne manuele technieken, een succesvolle techniek is bij de behandeling van patiënten met vaginisme (5). Elektrische stimulatie (ES) van de bekkenbodem is een effectieve behandeling bij vaginisme, vulvaire vestibulitis, urinaire urgentie en levator ani hypertonus (11-15). ES die specifiek wordt toegediend via een transcutane elektrische zenuwstimulator (TENS) resulteert in een opmerkelijk voordeel bij pijn en dyspareunie (8,12,21-23). Murina et al. voerde een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit waarbij het gebruik van een vaginale sonde die elektrische stimulatie afgeeft, werd vergeleken met een schijnapparaat. In deze studie gebruikten ze een TENS-eenheid om vestibulodynie te behandelen met een protocol van 15 minuten van 10 Hz gevolgd door 15 minuten van 50 Hz. Deze sessies werden gedurende 10 weken tweemaal per week voltooid. Pijnscores, dyspareunie en algeheel seksueel functioneren waren significant verbeterd in de actieve arm in vergelijking met placebo (8). Een andere studie gebruikte een TENS-eenheid om primaire dysmenorroe te behandelen. In dit protocol werd de TENS-eenheid ingesteld op 100 Hz met een pulsduur van 100 ms gedurende de eerste 8 uur van de menstruatiecyclus en vervolgens herhaald voor een volgende menstruatiecyclus (9). Een kleinere studie van 12 vrouwen gebruikte elektrische stimulatie, biofeedback en geleidelijke desensibilisatie bij de behandeling van vaginisme. Na de behandeling konden alle 12 vrouwen vaginale geslachtsgemeenschap hebben (13).

Elektrische stimulatie wordt veel gebruikt voor de behandeling van verschillende pijnstoornissen. Het wordt toegediend via perifere zenuwstimulatie, een TENS-eenheid of sacrale neuromodulatie met behulp van een implanteerbaar apparaat. Elektrische stimulatie heeft drie verschillende programmeerbare instellingen, waaronder de frequentie, intensiteit en pulsduur. Hoge frequentie wordt beschouwd als > 50 Hz, terwijl lage frequentie < 10 Hz is. De intensiteit, ook wel het vermogen genoemd, van het apparaat kan worden ingesteld op een sensorische of motorische drempel met elke frequentie (2).

Er zijn verschillende theorieën om het werkingsmechanisme van elektrische stimulatie te verklaren. TENS werkt door het vermogen om pijnsignalen waar te nemen te veranderen. De poorttheorie is een voorgesteld werkingsmechanisme. Elektrische stimulatie van zenuwen via een specifiek dermatoom resulteert in een blokkerend of poortend effect op de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Dit remt de overdracht van pijnimpulsen naar het bovenste zenuwstelsel. Ook kan laagfrequente stimulatie van het dermatoom het niveau van endorfine verhogen, waardoor pijn wordt verlicht. (2) De sacrale zenuwwortels 2-4 houden de autonome en somatische innervatie van de bekkenbodem, blaas en urethra vast. Daarom kan stimulatie van de sacrale zenuwwortels 2-4 een middel zijn om impulsen vanuit de bekkenbodem te moduleren. Remming van afferente innervatie vanuit de bekkenbodem of blaas wordt bereikt door afferente activering van de sacrale zenuwwortels met behulp van Interstim® of soortgelijke apparaten. Met andere woorden, het stimuleren van de sacrale zenuwwortels door middel van neuromodulatie heeft een remmend effect op pijnpaden ter hoogte van het ruggenmerg. (3) Behandeling van chronische bekkenpijn kan perifere zenuwstimulatie via de achterste scheenbeenzenuw omvatten. Deze gemengde zenuw heeft dezelfde spinale oorsprong als de innervatie van de blaas en de bekkenbodem. Stimulatie van de n. tibialis posterior gaat retrograde om de afferente input van de blaas of bekkenbodem te moduleren. (4) Daarom deelt het een soortgelijk werkingsmechanisme als sacrale neuromodulatie, maar bespaart het de patiënt de complicaties die gepaard gaan met chirurgische implantatie van een apparaat.

Ondanks de werkzaamheid en voordelen is elektrische stimulatie tijdsintensief en afhankelijk van het schema van een zorgverlener. Het veroorzaakt vaak sociale verlegenheid bij de patiënt, wat resulteert in ontoegankelijkheid. Hoewel elektrische stimulatie pijnverlichting biedt, melden zelfs zeer gemotiveerde patiënten dat angst hen ervan weerhoudt deel te nemen aan fysiotherapie (6). De onderzoekers stellen een nieuwe behandeling voor met behulp van een niet-geïmplanteerd intravaginaal elektrisch stimulatieapparaat dat kan worden gebruikt in het comfort en de privacy van het huis van de patiënt. Dit pakt verschillende barrières aan die samenhangen met standaard bekkenbodemfysiotherapie op kantoor. Bovendien geeft een persoonlijk apparaat de patiënt een actievere rol in haar behandeling, wat empowerment en uiteindelijk therapeutisch kan zijn.

InControl Medical creëerde een productlijn die door de FDA is goedgekeurd voor urine-incontinentie en fecale incontinentie (10). Deze apparaten zijn niet-geïmplanteerde, aanpasbare, op batterijen werkende vaginale sondes gemaakt van siliconen van medische kwaliteit en zorgen voor elektrische stimulatie van de bekkenbodem. Een van de apparaten, ApexM™, biedt elektrische stimulatie met frequenties die wisselen tussen 13 Hz en 50 Hz en stelt de clinicus in staat om zowel de intensiteit als de duur van de elektrische stimulatie aan te passen. De onderzoekers stellen het gebruik van elektrische stimulatie met laag vermogen voor voor de behandeling van pijn bij patiënten met de diagnose CPP. De elektrische stimulatie wordt geleverd met behulp van ApexM™, waarbij het vermogen wordt aangepast aan een sensorische drempel om spiercontractie te voorkomen.

Het doel van de studie is het evalueren van het gebruik van een persoonlijk intravaginaal, niet-geïmplanteerd apparaat voor elektrische stimulatie bij de behandeling van chronische bekkenpijn. De onderzoekers stellen een gerandomiseerde gecontroleerde studie voor waarin het onderzochte apparaat wordt vergeleken met een schijnapparaat. Het primaire resultaat is pijnbestrijding met behulp van de visuele analoge schaal en een korte pijninventarisatie (18). Hypothese: proefpersonen zullen meer pijnverlichting melden met het apparaat voor elektrische stimulatie in vergelijking met degenen die alleen het schijnapparaat gebruiken.

Secundaire doelen:

Om het effect van ES op de algehele kwaliteit van leven te evalueren. Hypothese: ES zal de kwaliteit van leven verbeteren, zoals gemeten door de Short Form-36. (16) Om het effect van ES op de seksuele functie te evalueren. Hypothese: ES zal het seksueel functioneren verbeteren zoals gemeten met de Female Sexual Function Index (17) Om het gebruik van ES bij het gebruik van pijnstillers te evalueren. Hypothese: ES zal de dosering en frequentie van het gebruik van pijnmedicatie verminderen. Dit wordt gemeten aan de hand van een dagelijks pijnmedicatiedagboek. Patiënten vullen een dagboek in met het type, de hoeveelheid en de dosering van pijnstillers die dagelijks worden gebruikt.

BETEKENIS Als er een positief effect wordt waargenomen, kan een persoonlijk vaginaal hulpmiddel voor thuisgebruik worden aangeboden aan patiënten met chronische bekkenpijn. Patiënten zouden bekkenbodemrevalidatie van het fysiotherapiebureau naar huis kunnen brengen. Bovendien zou het een grotere, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie rechtvaardigen waarin het ApexM™-apparaat wordt vergeleken met de standaard in fysiotherapie op kantoor.