Effets de l'appareil Herbst avec différents ancrages et appareil Twin-Block dans la classe II de malocclusion (HASA)

2a. Arrière plan

La prévalence de la malocclusion Angle Classe II est élevée, représentant près de la moitié des problèmes orthodontiques connus (Silva Filho et al., 1990 ; Proffit et al., 1998). La malocclusion de classe II est fréquemment responsable d'une esthétique négative du profil facial. Cela peut entraîner des problèmes psychosociaux, principalement dans la malocclusion Angle Classe II, division I en raison de la projection prononcée des dents antéro-supérieures. Cette projection a également été liée à la fracture et à l'avulsion des dents supérieures antérieures.

Différents types d'appareils ont été développés pour le traitement de la malocclusion de classe II d'Angle. Parmi ceux-ci, des appareils orthopédiques fonctionnels ont été utilisés car ils peuvent corriger une malocclusion de classe II avec une meilleure amélioration de la croissance de la mandibule par rapport aux couvre-chefs, qui peuvent également corriger le problème, mais avec une meilleure restriction de la croissance du maxillaire (Tulloch et al., 1997).

L'appareil Herbst est un appareil orthopédique fonctionnel fixe qui est souvent utilisé en raison de sa nature non conforme et des résultats positifs obtenus. Emil Herbst a créé l'appareil Herbst dans les années 1910 (Pancherz; Ruf, 2008), mais il a été oublié pendant des décennies. Ce n'est que dans les années 1970 que Pancherz a commencé une étude de l'appareil Herbst et a rapporté les résultats positifs obtenus dans le traitement de la malocclusion de classe II, division I (Pancherz, 1979). Plusieurs études ultérieures de l'appareil Herbst ont fourni de nouvelles preuves scientifiques de ses avantages.

De nos jours, l'appareil Herbst est souvent utilisé dans le traitement des malocclusions de classe II, en raison de son efficacité (Bremen, Pancherz, 2008) et aussi en raison des effets positifs dans la correction orthodontique et orthopédique (Franchi et al., 1999). Cependant, certains chercheurs ont déclaré que la correction d'une malocclusion de classe II est le résultat d'une perte d'ancrage et pourrait être responsable d'effets négatifs sur les incisives inférieures tels que la protrusion et la récession gingivale (Pancherz, 1979 ; Pancherz ; Hansen, 1986 ; Pancherz ; Hansen, 1988 ; Schütz et al., 2002 ; Vigorito ; Yared et al., 2006 ; Dominguez, 2007).

Certaines tentatives ont été faites pour réduire les effets négatifs sur les incisives inférieures causés par l'appareil Herbst, comme l'augmentation du nombre de dents dans l'ancrage mandibulaire, l'utilisation d'un ancrage des tissus mous, d'attelles et d'un ancrage d'attelles moulées (Weschler et al., 2005 ; El-Fateh et al., 2011). Cependant, ces tentatives ont échoué.

Dans le but de résoudre ces problèmes, un prototype de mini-implant a été développé pour l'ancrage de l'appareil Herbst (Barretto-Lopes, 2004). Les mini-implants et les implants ont été utilisés comme ancres en orthodontie, à des fins différentes dans différents endroits (Kanomi, 1997 ; Deguchi et al., 2003 ; Miyawaki et al., 2003). Certains chercheurs ont suggéré l'utilisation de mini-implants comme ancrages orthopédiques chez l'animal (Smalley et al., 1988 ; De Pauw et al., 1999) et dans le traitement des malocclusions de classe III avec maxillaire rétrusif chez l'homme (Enacar et al., 2003, DeClerck et al., 2010 ; Heyman et al., 2010). Cependant, il existe peu d'informations sur l'utilisation des mini-implants comme ancrage orthopédique dans le traitement des malocclusions de classe II.

Par conséquent, une première étude in vitro a été développée pour tester la résistance à la flexion des prototypes de mini-implants développés pour l'ancrage de l'appareil Herbst (Barretto-Lopes, 2010, 2010). Par la suite, une question s'est posée concernant la force de résistance de ces prototypes de mini-implants lorsqu'ils sont insérés dans l'os, et une deuxième étude ex vivo a été conçue pour évaluer si les prototypes de mini-implants étaient capables de résister aux forces orthopédiques chez Minipigs br 1, et de comparer la résistance du prototype entre les sites d'insertion. Les résultats ont montré que les prototypes de mini-implants insérés dans l'os étaient capables de résister à des forces orthopédiques (20,55 kgf pour la mandibule et 13,86 kgf pour le maxillaire), et que la région antérieure de la mandibule pouvait résister à des forces statistiquement significativement plus élevées que la région postérieure de maxillaire (Barretto-Lopes et al., 2012).

L'étape suivante consistait à tester le Herbst avec ancrage squelettique chez l'homme et une étude pilote a été réalisée chez des patients pour tester l'appareil Herbst avec ancrage direct dans des mini-implants. Cependant, les mini-implants présentaient une mobilité dans les trois cas testés et l'essai a été suspendu.

Probablement la charge directe dans les mini-implants serait la raison de la défaillance du système et une deuxième étude pilote chez l'homme a été réalisée en utilisant l'appareil Herbst avec ancrage indirect dans les mini-implants. Ce système s'est avéré stable.

Ainsi, une étude in vivo est nécessaire pour évaluer l'effet de l'appareil Herbst à ancrage indirect en mini-implants sur les incisives inférieures en fin de traitement par rapport à l'appareil Herbst à ancrage dentoalvéolaire. Secondairement, cette étude pourrait évaluer d'autres effets dentaires et squelettiques au maxillaire et à la mandibule, résultant de l'utilisation de deux types d'ancrage.

2b. Objectifs

Objectif principal Déterminer si l'appareil Herbst avec ancrage squelettique indirect dans des mini-implants est capable d'empêcher une inclinaison excessive des incisives inférieures à la fin du traitement par rapport à l'appareil Herbst avec ancrage dentaire et aux appareils Twin-Block chez les patients atteints de classe II malocclusion.

Objectifs secondaires Évaluer les changements survenus sur la mandibule, le maxillaire, la relation entre le maxillaire et la mandibule, la molaire inférieure et la molaire supérieure à la fin du traitement avec l'appareil Herbst avec ancrage squelettique et dentaire et les appareils Twin-Block chez les patients présentant une malocclusion de classe II .

3-12. Méthodes

3a. Étudier le design

Selon les normes du CONSORT STATEMENT (Moher et al., 2010), cette étude sera clinique avec intervention, dans laquelle la répartition des sujets sera randomisée (bloc randomisation). Cette étude sera parallèle, stratifiée par sexe, avec mise en aveugle pour les évaluateurs des résultats. L'objectif principal de cette étude sera le traitement.

4b. Participants - Paramètres et lieux où les données sont collectées

Le traitement sera effectué à la clinique d'orthodontie de l'Université d'État de Rio de Janeiro. Cette université publique dessert une population majoritairement à faible revenu située dans le quartier de Vila Isabel, dans le nord de l'État de Rio de Janeiro, au Brésil. La taille de la population est estimée à 81 858 habitants (IBGE - CENSO 2000). Les données seront collectées d'avril 2015 à août 2016.

5. Interventions

Trois groupes recevront un traitement. Le groupe 1 sera traité avec l'appareil Herbst avec ancrage dentaire pendant 12 mois. Le groupe 2 sera traité avec l'appareil Herbst avec ancrage squelettique dans des mini-implants pendant 12 mois. Le groupe 3 sera traité avec des appareils Twin-Block.

7a. Taille de l'échantillon

Le logiciel open source développé par l'Université de Harvard (http://hedwig.mgh.harvard.edu/sample_size/js/js_parallel_quant.html) a été utilisé pour le calcul de la taille de l'échantillon. Le principal critère de jugement était la différence entre la proclination des incisives inférieures avant et après le traitement. Un écart type de 1,31 (Martin, Pancherz, 2009) avec une courbe à deux queues a été considéré. Une différence moyenne de 2 mm a été utilisée comme différence minimale détectable. Cette valeur était basée sur une question à laquelle ont répondu des professeurs et des étudiants de troisième cycle qui ont signalé une réduction de 2 mm comme cliniquement significative. Le seuil de signification sera ≤ 5 % et la puissance de l'étude sera de 80 %.

Par conséquent, 57 sujets seront nécessaires, avec 19 sujets dans chaque groupe. Une analyse en intention de traiter sera effectuée pour traiter les abandons et une imputation multiple sera utilisée pour traiter les données manquantes. La durée du traitement sera d'environ 12 mois.

7b. Analyse intermédiaire et directives d'arrêt

Dans le groupe avec ancrage squelettique indirect, en cas de mobilité dans les mini-implants chez n'importe quel sujet, la charge sera retirée pendant environ un mois. Après cela, la charge sera restaurée. Si la mobilité persiste, le mini-implant sera retiré et réinséré dans un autre site. Si la mobilité se reproduit, ce sujet sera réaffecté au groupe avec ancrage dentaire. La même procédure sera suivie en cas d'échec du mini-implant.

8. Randomisation

8a. Génération de séquence

La randomisation de la recherche clinique se fera avec une liste randomisée, en utilisant le premier générateur du site www.randomization.com (Pandis et al., 2011).

8b. Taper

Le type de randomisation sera la randomisation en bloc. Dans cette approche, après la sélection des sujets selon les critères d'éligibilité, l'échantillon sera séparé en 10 blocs de 6 sujets chacun.

9. Mécanisme d'attribution et de dissimulation

La séquence d'attribution sera dissimulée dans des enveloppes opaques séquentielles numérotées de 1 à 60, avec la modalité de traitement.

10. Mise en œuvre

Avant le début de la recherche, le secrétaire du Département d'orthodontie de la Faculté de médecine dentaire de l'Université de l'État de Rio de Janeiro sera responsable de la mise en œuvre de la randomisation (génération et stockage de la liste randomisée, dissimulation de l'attribution et mission de traitement). Les sujets écriront leurs noms sur les enveloppes numérotées, et ouvriront les enveloppes pour apprendre le traitement pour lequel ils ont été sélectionnés. Après cela, les enveloppes seront fermées avec le type de traitement choisi pour le stockage des informations.

11. Aveuglement

La mise en aveugle ne sera effectuée que pour l'analyse des données car les chercheurs, les participants et les sujets connaîtront la modalité de traitement. Par conséquent, une personne qui ne sait pas dans quel groupe un sujet a été traité analysera les données.

12. Méthodes statistiques

Pour les mesures de résultats primaires et secondaires, l'analyse des données sera effectuée à l'aide du progiciel statistique SPSS (version 12.0, Chicago). Les moyennes, les écarts-types et les plages des mesures dentaires et squelettiques seront calculés pour l'appareil Herbst avec ancrage dentaire et pour l'appareil Herbst avec ancrage squelettique indirect. Les différences statistiques seront évaluées à l'aide d'une analyse de la variance. Le test de Wilcoxon sera utilisé pour évaluer les différences dentaires et squelettiques entre le Herbst à ancrage dentaire et le Herbst à ancrage squelettique indirect. Les mesures seront répétées après 1 semaine par un examinateur, et les coefficients de corrélation intra-examinateur (ICC) seront utilisés pour évaluer la fiabilité des mesures répétées. Un test à 1 échantillon sera effectué sur des mesures en double pour tester les erreurs systématiques.