Douleur postopératoire entre ACB et FNB après ACLR

Après approbation des comités d'éthique institutionnels, l'hôpital universitaire de Thammasat, les patients qui répondent aux critères d'éligibilité seront invités à donner leur consentement éclairé. La randomisation sera effectuée par informatisation avec des tailles de blocs variées (4 et 6), et la séquence de randomisation sera masquée par des enveloppes scellées. Une fois le consentement éclairé donné, l'investigateur a ouvert l'enveloppe scellée, qui a randomisé le patient dans le groupe bloc du canal adducteur (ACB) ou le groupe bloc du nerf fémoral (FNB).

La veille du jour de la chirurgie, les patients qui répondent aux critères éligibles demanderont le consentement éclairé de l'assistant de recherche en aveugle. Ils obtiendront les données démographiques des patients, les scores de douleur préopératoire et la force du quadriceps. Il leur sera recommandé d'évaluer le score de douleur et d'utiliser l'analgésie contrôlée par le patient.

Dans la salle de bloc, les patients seront sédatés avec du midazolam 2-3 mg par voie intraveineuse. Le bloc nerveux sera réalisé avant la rachianesthésie par des anesthésistes non aveugles. Pendant le bloc, les patients seront aveuglés par un bloc fictif. Dans le groupe ACB, les patients recevront un bloc fictif du nerf fémoral dans la zone inguinale, puis l'ACB sera effectué, tandis que dans le groupe FNB, les patients recevront un FNB, puis un bloc fictif sera effectué dans la zone mi-fémorale.

Après surveillance standard, le nerf saphène sera bloqué dans le groupe ACB sous guidage échographique à l'aide d'une sonde linéaire (9 mHz, GE Healthcare®) avec un stimulateur nerveux (Payunk®) au niveau médio-fémoral. Lorsque la pointe de l'aiguille est positionnée, le stimulateur nerveux est allumé et réglé pour délivrer un courant de 0,5 mA à une fréquence de 2 Hz et une durée d'impulsion de 0,1 ms. La présence d'une contraction musculaire du quadriceps, si elle est déclenchée, sera enregistrée et l'aiguille a été repositionnée jusqu'à ce que la contraction musculaire disparaisse. Ensuite, de la lévobupivacaïne à 0,5 % avec de l'adrénaline 5 µg/ml 15 ml sera injectée.

Le bloc nerveux fémoral est également réalisé dans le groupe FNB sous guidage échographique à l'aide d'une sonde linéaire (9 mHz, GE Healthcare®) et d'un stimulateur nerveux (Payunk®). Avec le guidage échographique, le nerf fémoral est identifié dans le triangle fémoral près de l'artère fémorale, et lorsque la pointe de l'aiguille est dans la bonne position sur l'image échographique, le stimulateur nerveux est utilisé pour confirmer la présence de contractions du quadriceps au courant inférieur à 0,5 mA, et l'absence de contractions du quadriceps au courant supérieur à 0,2 mA. Après cela, 30 ml de lévobupivacaïne à 0,25 % avec de l'adrénaline à 5 µg/ml sont injectés.

Pendant l'exécution des deux blocs, les yeux des patients seront fermés. Le bloc factice implique une échographie au niveau de la zone inguinale dans le groupe ACB et de la zone mi-fémorale dans le groupe FNB, l'aiguille de moignon est marquée au site d'injection mais ne pénètre pas la peau. 10 ou 30 mL de solution saline selon le type de faux bloc seront injectés dans un tissu absorbant. Du plâtre opaque sera utilisé pour les deux sites de blocs.

Quinze minutes après ACB ou FNB, le succès du bloc est évalué par des enquêteurs en aveugle. La perte de sensation dans la région infrapatellaire ou médiale du mollet sera testée toutes les 5 minutes. Le bloc d'échec est documenté, s'il n'y a pas de perte de sensation supérieure à 30 minutes après le bloc effectué. Ensuite, une rachianesthésie est réalisée avec 0,5% de marcaïne isobare ou lourde 2,5-3,5 ml.

Dans la salle d'opération, les patients recevront de la céfazoline 1 g et du kétorolac 30 mg par voie intraveineuse avant l'incision cutanée. Le garrot 350 mmHg sera appliqué sur la cuisse opérée et le temps limité ne dépasse pas 120 minutes. Un drain sera inséré et une genouillère ou un bandage de Jon sera appliqué après l'opération chez tous les patients.

Après l'opération, tous les patients ont reçu une analgésie contrôlée par le patient (PCA) jetable pour la morphine parentérale selon les besoins pour contrôler l'EVA inférieure à 4 avec une dose PCA de réglage 2,5 mg (patients ≤ 60 ans) 2 mg (patients ≥ 60 ans), pas de débit basal, verrouillage 5 min. Le schéma analgésique postopératoire est le kétorolac 30 mg IV 8 heures après la dose peropératoire, l'étoricoxib (90) 1 comprimé par voie orale une fois par jour, le paracétamol (500) 1 comprimé par voie orale toutes les 6 heures, le reparil 2 comprimés par voie orale tid et le myonal 1 comprimé par voie orale tid. Le drain sera retiré au jour 1 postopératoire par les chirurgiens et les patients seront autorisés à marcher avec des béquilles après le retrait du drain Résultats Le résultat principal est l'EVA à 24 heures pendant l'activité. Les patients seront informés de l'utilisation de l'échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 mm, 0 et 100 mm se référant respectivement à « aucune douleur » et « pire douleur imaginable », lors de l'inclusion dans l'étude.

EVA également évaluée à 4h après l'intervention puis toutes les 4h, au repos, et en activité jusqu'à 24h.

La consommation totale d'opioïdes au cours des premières 24 heures et la première fois que le patient appuie sur l'ACP est également enregistrée. Les effets secondaires des opioïdes (nausées, vomissements, prurit, dépression respiratoire, rétention urinaire) seront enregistrés. Les nausées, les vomissements et le prurit seront enregistrés sur des échelles de 0 à 2 : 0=aucun, 1=symptôme léger mais pas besoin de traitement, 2=symptôme sévère et besoin d'un traitement médical). La dépression respiratoire sera enregistrée comme oui (fréquence respiratoire ≤ 8 par minute) et non. La rétention urinaire sera mesurée comme oui (nécessite un cathétérisme urinaire) et non.

La force du quadriceps sera évaluée en tant que contraction isométrique volontaire maximale (MVIC) en préopératoire, 8 à 12 et 24 heures après l'opération avec un dynamomètre portatif (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN) qui a déjà été calibré. La force sera évaluée par un assistant de recherche en aveugle et utilisera la bande Velcro pour fixer le dynamomètre afin de réduire la variabilité inter-évaluateurs. Les patients seront assis avec une flexion du genou à 60 degrés, avec une fixation du HHD à 5 cm au-dessus de l'axe transmalléolaire. Il sera demandé aux patients d'étendre leur genou aussi fort que possible en 3 secondes avec l'instruction des évaluateurs (pousser-pousser-pousser-pause). La force sera mesurée 3 fois et la valeur maximale sera utilisée. Ensuite, le couple maximal sera calculé en multipliant la force maximale (newtons) par la distance entre le condyle fémoral et le HHD (mètres). Après chaque contraction, le niveau de douleur est quantifié à l'aide d'une EVA de 0 à 100 points.

Le délai de préparation à la sortie de l'hôpital dans les 24 heures sera également enregistré. Les critères de préparation à la sortie de l'hôpital sont que le patient est alerte et répond aux questions, montre un contrôle acceptable de la douleur et des nausées, est capable d'uriner, est capable de marcher avec des béquilles. L'heure réelle de la sortie et la raison de la sortie retardée seront également enregistrées. Tous les résultats sont évalués par des évaluateurs en aveugle, qui ne sont pas impliqués dans d'autres parties de cette étude.

Analyse statistique Les données continues seront présentées sous forme de moyenne (ET) ou de médiane (IQR) selon le cas, et les données catégorielles seront présentées sous forme de fréquence (pourcentage). La comparaison entre les données continues sera effectuée par test t ou test Mann-Whitney U en fonction de la distribution des données. Les scores de douleur dans les 24 premières heures ont été comparés après avoir calculé l'aire sous la courbe pour l'intervalle de 2 à 24 heures. Les variables catégorielles seront comparées par le test du chi carré ou le test exact de Fischer. Les valeurs P inférieures à 0,05 montrent une signification statistique. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel STATA (13.0).