Postoperatieve pijn tussen ACB en FNB na ACLR

Na goedkeuring door institutionele ethische commissies, Thammasat University Hospital, zal aan patiënten die voldoen aan de in aanmerking komende criteria om geïnformeerde toestemming worden gevraagd. Randomisatie zal worden uitgevoerd door automatisering met verschillende blokgroottes (4 en 6), en de volgorde van randomisatie zal worden verborgen door verzegelde enveloppen. Nadat de geïnformeerde toestemming was gegeven, opende de onderzoeker de verzegelde envelop, waardoor de patiënt willekeurig werd ingedeeld in de adductorkanaalblokkadegroep (ACB) of de femorale zenuwblokkadegroep (FNB).

De dag voor de dag van de operatie zullen patiënten die voldoen aan de criteria om geïnformeerde toestemming te vragen aan de geblindeerde onderzoeksassistent. Ze zullen demografische gegevens van patiënten, preoperatieve pijnscores en quadricepskracht verkrijgen. Ze zullen worden aanbevolen hoe ze de pijnscore moeten evalueren en de patiëntgecontroleerde analgesie moeten gebruiken.

In de blokhut worden patiënten verdoofd met midazolam 2-3 mg intraveneus. De zenuwblokkade wordt vóór spinale anesthesie uitgevoerd door ongeblindeerde anesthesiologen. Tijdens de blokkade worden de patiënten verblind door een schijnblokkade. In de ACB-groep krijgen patiënten een sham-blok van de dijbeenzenuw in het liesgebied en vervolgens wordt ACB uitgevoerd, terwijl in de FNB-groep patiënten FNB krijgen en vervolgens een sham-blok in het mid-femorale gebied.

Na standaard monitoring wordt de nervus saphenus geblokkeerd in de ACB-groep onder echogeleide met lineaire sonde (9 mHz, GE Healthcare®) met zenuwstimulator (Payunk®) op midfemoraal niveau. Wanneer de naaldpunt is geplaatst, wordt de zenuwstimulator ingeschakeld en ingesteld om een ​​stroom van 0,5 mA af te geven bij een frequentie van 2 Hz en een pulsduur van 0,1 ms. De aanwezigheid van spiertrekkingen van de quadriceps, indien opgewekt, wordt geregistreerd en de naald wordt opnieuw geplaatst totdat de spiertrekkingen verdwijnen. Vervolgens wordt 0,5% levobupivacaïne met adrenaline 5 µg/ml 15 ml geïnjecteerd.

Ook de femorale zenuwblokkade wordt in de FNB-groep uitgevoerd onder echogeleide met lineaire sonde (9 mHz, GE Healthcare®) en zenuwstimulator (Payunk®). Met ultrasone geleiding wordt de femorale zenuw geïdentificeerd in de femorale driehoek nabij de femorale slagader, en wanneer de naaldpunt zich in de juiste positie bevindt in het ultrasone beeld, wordt de zenuwstimulator gebruikt om te bevestigen dat de quadriceps trilt bij een stroomsterkte van minder dan 0,5 mA, en de afwezigheid van spiertrekkingen van de quadriceps bij een stroomsterkte van meer dan 0,2 mA. Daarna wordt 30 ml 0,25% levobupivacaïne met adrenaline 5 µg/ml geïnjecteerd.

Tijdens het uitvoeren van beide blokken zijn de ogen van de patiënt gesloten. De sham-blokkade omvat een echografisch onderzoek van de liesstreek in de ACB-groep en het mid-femorale gebied van de FNB-groep, de stompnaald is gemarkeerd op de injectieplaats, maar dringt niet door de huid. 10 of 30 ml zoutoplossing, afhankelijk van het type schijnblok, wordt in een absorberende doek geïnjecteerd. Voor beide blokplaatsen wordt ondoorzichtig gips gebruikt.

Een kwartier na ACB of FNB wordt het succes van de blokkering beoordeeld door geblindeerde onderzoekers. Verlies van gevoel in het infrapatellaire gebied of mediaal van de kuit wordt elke 5 minuten getest. Fail-blok wordt gedocumenteerd als er geen gevoelsverlies is meer dan 30 minuten nadat het blok is uitgevoerd. Vervolgens wordt spinale anesthesie uitgevoerd met 0,5% isobare of zware marcaïne 2,5-3,5 ml.

In de operatiekamer krijgen patiënten cefazoline 1 gm en ketorolac 30 mg intraveneus vóór incisie in de huid. Tourniquet 350 mmHg wordt aangebracht op de geopereerde dij en de beperkte tijd is niet langer dan 120 minuten. Bij alle patiënten wordt postoperatief een drain geplaatst en wordt een kniebrace of Jone's verband aangebracht.

Postoperatief kregen alle patiënten wegwerp-patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) voor parenterale morfine voor zover nodig om VAS minder dan 4 onder controle te houden met een ingestelde PCA-dosis 2,5 mg (patiënten ≤ 60 jaar) 2 mg (patiënten ≥ 60 jaar), geen basale dosering, lock 5 minuten uit. Het postoperatieve analgetische regime is ketorolac 30 mg IV 8 uur na intraoperatieve dosis, Etoricoxib (90) 1 tablet oraal eenmaal daags, paracetamol (500) 1 tabblad oraal elke 6 uur, reparil 2 tab oraal driemaal daags en myonal 1 tabblad oraal driemaal daags. De drain wordt postoperatief op dag 1 door chirurgen verwijderd en patiënten mogen met krukken lopen nadat de drain is verwijderd. Uitkomsten De primaire uitkomst is VAS na 24 uur tijdens activiteit. De patiënten zullen worden geïnstrueerd in het gebruik van de 0 tot 100 mm visuele analoge schaal (VAS) waarbij 0 en 100 mm verwijzen naar respectievelijk 'geen pijn' en 'ergst denkbare pijn' bij opname in het onderzoek.

VAS ook beoordeeld 4 uur na de operatie en vervolgens elke 4 uur, in rust en activiteit tot 24 uur.

Het totale opioïdenverbruik in de eerste 24 uur en de eerste keer dat de patiënt op PCA drukt, wordt ook geregistreerd. Bijwerkingen van opioïden (misselijkheid, braken, pruritus, ademhalingsdepressie, urineretentie) worden geregistreerd. Misselijkheid, braken en pruritus worden geregistreerd op een schaal van 0 tot 2: 0=geen, 1=licht symptoom maar geen behandeling nodig, 2=ernstig symptoom en medische behandeling nodig). Ademhalingsdepressie wordt geregistreerd als ja (ademhalingsfrequentie ≤ 8 per minuut) en nee. Urineretentie wordt gemeten als ja (urinekatheterisatie nodig) en nee.

De kracht van de quadriceps wordt preoperatief, 8-12 uur en 24 uur postoperatief beoordeeld als maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC) met een handdynamometer (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN) die al is gekalibreerd. De kracht zal worden geëvalueerd door een geblindeerde onderzoeksassistent en de klittenband gebruiken om de dynamometer te bevestigen om interbeoordelaarsvariabiliteit te verminderen. De patiënten zitten met een knieflexie van 60 graden, met de HHD op 5 cm boven de transmalleolaire as. De patiënten wordt gevraagd om hun knie zo krachtig mogelijk te strekken in 3 seconden met de instructie van de beoordelaars (push-push-push-pause). De sterkte wordt 3 keer gemeten en de maximale waarde wordt gebruikt. Vervolgens wordt het maximale koppel berekend door de maximale kracht (newton) te vermenigvuldigen met de afstand tussen de femurcondylus en de HHD (meter). Na elke samentrekking wordt het pijnniveau gekwantificeerd met behulp van een VAS van 0-100 punten.

De timing voor gereedheid voor ontslag uit het ziekenhuis binnen 24 uur wordt ook geregistreerd. De criteria voor gereedheid bij ontslag uit het ziekenhuis zijn: de patiënt is alert en reageert op vragen, vertoont aanvaardbare controle over pijn en misselijkheid, kan plassen, kan met krukken lopen. Ook wordt het werkelijke tijdstip van lossen en de reden van vertraagd lossen geregistreerd. Alle uitkomsten worden beoordeeld door geblindeerde uitkomstbeoordelaars, die niet betrokken zijn bij andere onderdelen van dit onderzoek.

Statistische analyse Continue gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (SD) of mediaan (IQR), al naargelang van toepassing, en categorische gegevens worden gepresenteerd als frequentie (percentage). De vergelijking tussen continue gegevens wordt uitgevoerd door middel van een t-test of Mann-Whitney U-test afhankelijk van de distributie van gegevens. Pijnscores in de eerste 24 uur werden vergeleken na berekening van het gebied onder de curve voor het interval van 2 tot 24 uur. De categorische variabelen worden vergeleken met een chikwadraat- of Fischer-exact-test. P-waarden kleiner dan 0,05 tonen statistische significantie. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van STATA (13.0) software.