Dor pós-operatória entre ACB e FNB após ACLR

Após a aprovação dos comitês de ética institucionais do Thammasat University Hospital, será solicitado consentimento informado aos pacientes que atenderem aos critérios elegíveis. A randomização será realizada por computadorização com tamanhos de blocos variados (4 e 6), e a sequência da randomização será ocultada por envelopes lacrados. Uma vez dado o consentimento informado, o investigador abriu o envelope lacrado, que randomizou o paciente para o grupo de bloqueio do canal adutor (ACB) ou o grupo de bloqueio do nervo femoral (FNB).

Um dia antes do dia da cirurgia, os pacientes que atendem aos critérios elegíveis solicitarão o consentimento informado do assistente de pesquisa cego. Eles obterão dados demográficos dos pacientes, escores de dor pré-operatória e força do quadríceps. Eles serão recomendados como avaliar o escore de dor e usar a analgesia controlada pelo paciente.

Na sala do bloco, os pacientes serão sedados com midazolam 2-3 mg por via intravenosa. O bloqueio do nervo será realizado antes da raquianestesia por anestesiologistas não cegos. Durante o bloqueio, os pacientes serão cegados pelo bloqueio simulado. No grupo ACB, os pacientes receberão bloqueio simulado do nervo femoral na área inguinal e, em seguida, ACB será realizado, enquanto no grupo FNB, os pacientes receberão FNB e, em seguida, o bloqueio simulado será realizado na área femoral média.

Após monitoração padrão, o nervo safeno será bloqueado no grupo ACB guiado por ultrassom utilizando sonda linear (9 mHz, GE Healthcare®) com estimulador de nervo (Payunk®) no nível mediofemoral. Quando a ponta da agulha é posicionada, o estimulador de nervos é ligado e configurado para fornecer uma corrente de 0,5 mA a uma frequência de 2 Hz e duração de pulso de 0,1 ms. A presença de uma contração muscular do quadríceps, se provocada, será registrada e a agulha foi reposicionada até que a contração muscular desaparecesse. Em seguida, será injetada levobupivacaína a 0,5% com adrenalina 5 µg/ml 15 ml.

O bloqueio do nervo femoral também é realizado no grupo FNB guiado por ultrassom com sonda linear (9 mHz, GE Healthcare®) e estimulador de nervo (Payunk®). Com a orientação do ultrassom, o nervo femoral é identificado no triângulo femoral próximo à artéria femoral e, quando a ponta da agulha está na posição adequada na imagem do ultrassom, o estimulador de nervo é usado para confirmar a presença de espasmos do quadríceps na corrente menor que 0,5 mA, e a ausência de contração do quadríceps na corrente de mais de 0,2 mA. A seguir, são injetados 30 ml de levobupivacaína a 0,25% com adrenalina 5 µg/ml.

Durante a execução de ambos os bloqueios, os olhos dos pacientes estarão fechados. O bloqueio simulado envolve uma pesquisa de ultrassom na área inguinal no grupo ACB e na área femoral média no grupo FNB, a agulha do coto é marcada no local da injeção, mas não penetra na pele. 10 ou 30 mL de soro fisiológico, dependendo do tipo de bloco simulado, serão injetados em um pano absorvente. Gesso opaco será usado para ambos os locais de bloqueio.

Quinze minutos após ACB ou FNB, o sucesso do bloqueio é avaliado por investigadores cegos. A perda de sensibilidade na região infrapatelar ou medial da panturrilha será testada a cada 5 minutos. A falha do bloqueio é documentada, se não houver perda de sensibilidade superior a 30 minutos após a execução do bloqueio. Em seguida, a raquianestesia é realizada com isobárica a 0,5% ou marcaína pesada 2,5-3,5 ml.

Na sala cirúrgica, os pacientes receberão cefazolina 1 gm e cetorolaco 30 mg por via intravenosa antes da incisão da pele. O torniquete 350 mmHg será aplicado na coxa operada e o tempo limitado não será superior a 120 minutos. O dreno será inserido e uma joelheira ou bandagem de Jone será aplicada no pós-operatório em todos os pacientes.

No pós-operatório, todos os pacientes receberam analgesia controlada pelo paciente (PCA) descartável para morfina parenteral conforme necessário para controlar VAS menor que 4 com dose de PCA de ajuste 2,5 mg (pacientes ≤ 60 anos) 2 mg (pacientes ≥ 60 anos), sem taxa basal, bloqueio fora 5 minutos. O regime analgésico pós-operatório é cetorolaco 30 mg IV 8 horas após a dose intraoperatória, Etoricoxibe (90) 1 comprimido oral uma vez ao dia, paracetamol (500) 1 comprimido oral a cada 6 horas, reparil 2 comprimidos três vezes por dia e mional 1 comprimido três vezes por dia. O dreno será removido no 1º dia de pós-operatório pelos cirurgiões e os pacientes poderão andar com muletas após a remoção do dreno. Resultados O resultado primário é VAS em 24 horas durante a atividade. Os pacientes serão instruídos no uso da escala visual analógica (EVA) de 0 a 100 mm, sendo que 0 e 100 mm referem-se a 'nenhuma dor' e 'pior dor imaginável', respectivamente, no momento da inclusão no estudo.

A EVA também foi avaliada 4 horas após a cirurgia e depois a cada 4 horas, em repouso e atividade até 24 horas.

O consumo total de opioides nas primeiras 24 horas e a primeira vez que o paciente pressiona PCA também é registrado. Os efeitos colaterais dos opioides (náusea, vômito, prurido, depressão respiratória, retenção urinária) serão registrados. Náusea, vômito e prurido serão registrados em escalas de 0 a 2: 0 = nenhum, 1 = sintoma leve, mas não precisa de tratamento, 2 = sintoma grave e precisa de tratamento médico). A depressão respiratória será registrada como sim (frequência respiratória≤8 por minuto) e não. A retenção urinária será medida como sim (necessidade de cateterismo urinário) e não.

A força do quadríceps será avaliada como contração isométrica voluntária máxima (CIVM) no pré-operatório, 8-12 e 24 horas após a cirurgia com dinamômetro portátil (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN) já calibrado. A força será avaliada por assistente de pesquisa cego, e usará a cinta de velcro para fixar o dinamômetro para reduzir a variabilidade interavaliadores. Os pacientes sentarão com flexão de joelho de 60 graus, com fixação do HHD a 5 cm acima do eixo transmaleolar. Será solicitado ao paciente que estenda o joelho com a maior força possível em 3 segundos com a instrução dos avaliadores (push-push-push-pause). A força será medida por 3 vezes e o valor máximo será usado. Em seguida, o torque máximo será calculado multiplicando-se a força máxima (newtons) pela distância entre o côndilo femoral e o HHD (metros). Após cada contração, o nível de dor é quantificado com o uso de um VAS de 0-100 pontos.

O tempo de prontidão para alta hospitalar dentro de 24 horas também será registrado. Os critérios de prontidão para alta hospitalar são: o paciente está alerta e responsivo ao questionamento, apresenta controle aceitável da dor e da náusea, é capaz de urinar, capaz de andar com muletas. A hora real da alta e o motivo da alta atrasada também serão registrados. Todos os resultados são avaliados por avaliadores de resultados cegos, que não estão envolvidos em outras partes deste estudo.

Análise estatística Dados contínuos serão apresentados como média (DP) ou mediana (IQR) conforme apropriado, e dados categóricos serão apresentados como frequência (percentual). A comparação entre dados contínuos será realizada pelo teste t ou teste U de Mann-Whitney dependendo da distribuição dos dados. Os escores de dor nas primeiras 24 horas foram comparados após o cálculo da área sob a curva para o intervalo de 2 a 24 horas. As variáveis ​​categóricas serão comparadas pelo teste qui-quadrado ou exato de Fischer. Valores de P menores que 0,05 mostram significância estatística. A análise estatística será realizada por meio do software STATA (13.0).