Posztoperatív fájdalom ACB és FNB között ACLR után

Az intézményi etikai bizottságok, a Thammasat Egyetemi Kórház jóváhagyását követően a jogosult kritériumoknak megfelelő betegektől tájékozott beleegyezést kérnek. A véletlenszerűsítést különböző blokkméretekkel (4 és 6) számítógépesítéssel hajtják végre, és a véletlenszerűsítés sorrendjét lezárt borítékok rejtik el. A tájékozott beleegyezés után a vizsgáló felnyitotta a lezárt borítékot, amely a beteget az adductor canal blokk csoportjába (ACB) vagy a femoralis idegblokk csoportba (FNB) randomizálta.

A műtét előtti napon a jogosult kritériumoknak megfelelő betegek beleegyezését kérik a vak kutató asszisztenstől. Megszerzik a betegek demográfiai adatait, a műtét előtti fájdalom pontszámait és a négyfejű izom erejét. Javaslatot kapnak a fájdalompontszám értékelésére és a beteg által irányított fájdalomcsillapítás használatára.

A blokkszobában a betegeket intravénásan 2-3 mg midazolámmal nyugtatják. Az idegblokkot a spinális érzéstelenítés előtt végzik el vak altatóorvosok. A blokkolás alatt a betegeket színlelt blokk vakítja. Az ACB csoportban a betegek a combideg álblokkját a inguinalis területen, majd az ACB-t, míg az FNB csoportban a betegek FNB-t, majd a combközépi területen álblokkot kapnak.

A standard monitorozás után a saphena ideg blokkolásra kerül az ACB csoportban ultrahangos irányítás mellett lineáris szondával (9 mHz, GE Healthcare®) idegstimulátorral (Payunk®) a combközép szintjén. Amikor a tű hegyét elhelyezzük, az idegstimulátort bekapcsoljuk, és úgy állítjuk be, hogy 0,5 mA áramot adjon le 2 Hz-es frekvencián és 0,1 ms impulzusidőtartam mellett. A négyfejű izomrángás jelenlétét, ha kiváltják, rögzíteni kell, és a tűt addig helyezték át, amíg az izomrángás eltűnt. Ezután 0,5%-os levobupivakaint 5 µg/ml 15 ml adrenalinnal injektálnak.

A femorális idegblokkot az FNB csoportban is elvégzik ultrahangos irányítás mellett lineáris szondával (9 mHz, GE Healthcare®) és idegstimulátorral (Payunk®). Ultrahangos irányítás mellett a femorális ideget a femorális háromszögben azonosítják az artéria femorális közelében, és amikor a tű hegye megfelelő helyzetben van az ultrahangos képen, az idegstimulátort használják annak megerősítésére, hogy a négyfejű izület rángatózása kisebb, mint 0,5 mA, és a négyfejű izomrángások hiánya 0,2 mA-nél nagyobb áramerősségnél. Ezt követően 30 ml 0,25%-os levobupivakaint 5 µg/ml adrenalinnal injektálunk.

Mindkét blokk végrehajtása során a betegek szeme csukva lesz. Az álblokk ultrahangos vizsgálatot foglal magában az inguinalis területen az ACB csoportban és a combcsont közepén az FNB csoportban. Az álblokk típusától függően 10 vagy 30 ml sóoldatot fecskendeznek be egy nedvszívó kendőbe. Mindkét blokkhelyen átlátszatlan vakolatot használnak.

Tizenöt perccel az ACB vagy az FNB után a blokk sikerességét elvakult nyomozók értékelik. Az érzékelés elvesztését az infrapatellaris régióban vagy a borjú mediálisában 5 percenként teszteljük. A sikertelen blokkolás akkor kerül dokumentálásra, ha a blokkolás végrehajtása után 30 percnél nagyobb érzékelési veszteség nem következik be. Ezután spinális érzéstelenítést végeznek 0,5% izobárral vagy 2,5-3,5 ml nehéz marcainnal.

A műtőben a bőrmetszés előtt intravénásan 1 g cefazolint és 30 mg ketorolakot kapnak a betegek. A 350 Hgmm nyomású Tourniquet az operált combra kerül felhelyezésre, és a korlátozott időtartam nem lehet hosszabb 120 percnél. Drain kerül bevezetésre, és a műtét után térdmerevítőt vagy Jone-kötést alkalmaznak minden betegnél.

A műtét után minden beteg eldobható, beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást (PCA) kapott parenterális morfiumra, ha a VAS 4-nél kisebb volt, a beállított PCA dózis 2,5 mg (60 év feletti betegek) 2 mg (60 év feletti betegek), nincs alapritmus, zárolás ki 5 perc. A posztoperatív fájdalomcsillapító kezelési rend a következők: ketorolac 30 mg IV 8 órával az intraoperatív adag után, Etoricoxib (90) 1 tabletta szájon át naponta egyszer, paracetamol (500) 1 tabletta szájon át 6 óránként, reparil 2 tab szájon át háromszor, és myonal 1 tabletta szájon át háromszor. A drént a műtét utáni 1. napon eltávolítják a sebészek, és a betegek mankóval járhatnak, miután a drént eltávolították. Eredmények Az elsődleges eredmény a VAS 24 órában a tevékenység során. A vizsgálatba bevonásakor a betegeket a 0–100 mm-es vizuális analóg skála (VAS) használatára oktatják, ahol 0 és 100 mm a „nincs fájdalom”, illetve az „elképzelhető legrosszabb fájdalom”.

A VAS-t a műtét után 4 órával, majd 4 óránként, nyugalmi állapotban és aktivitást is értékelték 24 óráig.

Rögzítésre kerül az első 24 óra teljes opioidfogyasztása és a PCA első megnyomása. Az opioid mellékhatásokat (hányinger hányás, viszketés, légzésdepresszió, vizeletvisszatartás) rögzítik. A hányinger, hányás és viszketés 0-2 skálán kerül rögzítésre: 0=nincs, 1=enyhe tünet, de nem igényel kezelést, 2=súlyos tünet és orvosi kezelést igényel). A légzésdepressziót igen (légzésszám ≤8 percenként) és nem értékként rögzítjük. A vizeletretenció mértéke igen (vizeletkatéterezés szükséges) és nem.

A négyfejű izomzat erejét maximális önkéntes izometrikus kontrakcióként (MVIC) értékelik a műtét előtt, 8-12 és 24 órával a műtét után a már kalibrált kézi dinamométerrel (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN). Az erőt egy elvakult kutatóasszisztens fogja értékelni, és a tépőzárral rögzíti a dinamométert, hogy csökkentse az interrater változékonyságát. A betegek 60 fokos térdhajlítással ülnek, és a HHD-t a transzmalleoláris tengely felett 5 cm-rel rögzítik. A betegeket arra kérik, hogy 3 másodpercen belül a lehető legerőteljesebben nyújtsák ki a térdüket az értékelők utasítására (tolás-tolás-tolás-szünet). A szilárdságot 3-szor mérik, és a maximális értéket használják. Ezután a maximális nyomatékot úgy számítjuk ki, hogy a maximális erőt (newton) megszorozzuk a combcsont és a HHD távolságával (méter). Minden egyes összehúzódás után a fájdalom mértékét 0-100 pontos VAS segítségével számszerűsítjük.

A 24 órán belüli kórházi kibocsátási készenlét időpontját is rögzítjük. A kórházi elbocsátás feltétele, hogy a beteg éber és válaszoljon a kérdezősködésre, elfogadható fájdalom- és hányinger-kontrollt, vizelési készség, mankóval járás. A kiürítés tényleges időpontja és a késleltetett ürítés oka is rögzítésre kerül. Minden eredményt vak eredményértékelők értékelnek, akik nem vesznek részt a tanulmány más részeiben.

Statisztikai analízis A folyamatos adatok átlagként (SD) vagy mediánként (IQR) jelennek meg, a kategorikus adatok pedig gyakoriságként (százalék). A folyamatos adatok összehasonlítása t-próbával vagy Mann-Whitney U-próbával történik. az adatok megoszlásától függően. Az első 24 óra fájdalompontszámait a görbe alatti terület kiszámítása után hasonlították össze a 2-24 órás intervallumban. A kategorikus változókat khi-négyzet vagy Fischer-exakt teszttel hasonlítjuk össze. A 0,05-nél kisebb P értékek statisztikai szignifikanciát mutatnak. A statisztikai elemzés a STATA (13.0) szoftverrel történik.