Dolore postoperatorio tra ACB e FNB dopo ACLR

Dopo l'approvazione dei comitati etici istituzionali, Thammasat University Hospital, ai pazienti che soddisfano i criteri idonei verrà richiesto il consenso informato. La randomizzazione sarà eseguita mediante computerizzazione con blocchi di varie dimensioni (4 e 6) e la sequenza di randomizzazione sarà nascosta da buste sigillate. Una volta dato il consenso informato, l'investigatore ha aperto la busta sigillata, che ha randomizzato il paziente al gruppo di blocco del canale adduttore (ACB) o al gruppo di blocco del nervo femorale (FNB).

Il giorno prima dell'intervento chirurgico, i pazienti che soddisfano i criteri idonei chiederanno il consenso informato all'assistente di ricerca in cieco. Otterranno i dati demografici dei pazienti, i punteggi del dolore preoperatorio e la forza del quadricipite. Verrà consigliato loro come valutare il punteggio del dolore e utilizzare l'analgesia controllata dal paziente.

Nella stanza del blocco, i pazienti saranno sedati con midazolam 2-3 mg per via endovenosa. Il blocco nervoso verrà eseguito prima dell'anestesia spinale da anestesisti non ciechi. Durante il blocco, i pazienti saranno accecati da un finto blocco. Nel gruppo ACB, i pazienti riceveranno un finto blocco del nervo femorale nell'area inguinale, quindi verrà eseguito l'ACB, mentre nel gruppo FNB, i pazienti riceveranno FNB e quindi verrà eseguito un finto blocco nell'area medio-femorale.

Dopo il monitoraggio standard, il nervo safeno verrà bloccato nel gruppo ACB sotto guida ecografica utilizzando una sonda lineare (9 mHz, GE Healthcare®) con stimolatore nervoso (Payunk®) a livello mediofemorale. Quando la punta dell'ago è posizionata, lo stimolatore nervoso viene acceso e impostato per erogare una corrente di 0,5 mA a una frequenza di 2 Hz e una durata dell'impulso di 0,1 ms. Verrà registrata la presenza di una contrazione del muscolo quadricipite, se provocata, e l'ago sarà riposizionato fino alla scomparsa della contrazione muscolare. Quindi, verrà iniettata levobupivacaina allo 0,5% con adrenalina 5 µg/ml 15 ml.

Il blocco del nervo femorale viene eseguito anche nel gruppo FNB sotto guida ecografica utilizzando una sonda lineare (9 mHz, GE Healthcare®) e uno stimolatore nervoso (Payunk®). Con la guida ecografica, il nervo femorale viene identificato nel triangolo femorale vicino all'arteria femorale e quando la punta dell'ago è nella posizione corretta nell'immagine ecografica, lo stimolatore nervoso viene utilizzato per confermare la presenza di contrazioni del quadricipite alla corrente inferiore a 0,5 mA e l'assenza di contrazioni del quadricipite alla corrente superiore a 0,2 mA. Successivamente, vengono iniettati 30 ml di levobupivacaina allo 0,25% con adrenalina 5 µg/ml.

Durante l'esecuzione di entrambi i blocchi, gli occhi dei pazienti saranno chiusi. Il blocco fittizio prevede un'indagine ecografica nell'area inguinale nel gruppo ACB e nell'area femorale media nel gruppo FNB, l'ago del moncone è contrassegnato nel sito di iniezione ma non penetra nella pelle. 10 o 30 ml di soluzione salina a seconda del tipo di finto blocco verranno iniettati in un panno assorbente. Verrà utilizzato gesso opaco per entrambi i siti di blocco.

Quindici minuti dopo ACB o FNB, il successo del blocco viene valutato da investigatori ciechi. La perdita di sensibilità nella regione infrapatellare o mediale del polpaccio verrà testata ogni 5 minuti. Il fallimento del blocco è documentato, se non c'è perdita di sensibilità superiore a 30 minuti dopo l'esecuzione del blocco. Quindi, l'anestesia spinale viene eseguita con marcaina isobarica allo 0,5% o pesante 2,5-3,5 ml.

In sala operatoria, i pazienti riceveranno cefazolina 1 gm e ketorolac 30 mg per via endovenosa prima dell'incisione cutanea. Il laccio emostatico 350 mmHg verrà applicato sulla coscia operata e il tempo limitato non è superiore a 120 minuti. Il drenaggio verrà inserito e il tutore per il ginocchio o la benda di Jone verranno applicati dopo l'intervento in tutti i pazienti.

Dopo l'intervento, tutti i pazienti hanno ricevuto analgesia monouso controllata dal paziente (PCA) per morfina parenterale secondo necessità per controllare VAS inferiore a 4 con impostazione della dose PCA 2,5 mg (pazienti ≤ 60 anni) 2 mg (pazienti ≥ 60 anni), nessuna velocità basale, blocco fuori 5 min. I regimi analgesici postoperatori sono ketorolac 30 mg EV 8 ore dopo la dose intraoperatoria, Etoricoxib (90) 1 compressa per via orale una volta al giorno, paracetamolo (500) 1 compressa per via orale ogni 6 ore, reparil 2 compresse per via orale tid e myonal 1 compressa per via orale tid. Il drenaggio verrà rimosso nel primo giorno postoperatorio dai chirurghi e ai pazienti sarà permesso di camminare con le stampelle dopo la rimozione del drenaggio Risultati L'esito primario è VAS a 24 ore durante l'attività. I pazienti saranno istruiti sull'uso della scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 mm con 0 e 100 mm che si riferiscono rispettivamente a "nessun dolore" e "peggior dolore immaginabile", al momento dell'inclusione nello studio.

VAS valutata anche a 4 ore dopo l'intervento chirurgico e poi ogni 4 ore, a riposo e attività fino a 24 ore.

Viene registrato anche il consumo totale di oppioidi nelle prime 24 ore e la prima volta che il paziente ha premuto PCA. Verranno registrati gli effetti collaterali degli oppioidi (nausea, vomito, prurito, depressione respiratoria, ritenzione urinaria). Nausea, vomito e prurito saranno registrati su scale 0-2: 0=nessuno, 1=sintomi lievi ma senza bisogno di trattamento, 2=sintomi gravi e bisogno di cure mediche). La depressione respiratoria sarà registrata come sì (frequenza respiratoria ≤8 al minuto) e no. La ritenzione urinaria sarà misurata come sì (necessità di cateterismo urinario) e no.

La forza del quadricipite sarà valutata come massima contrazione isometrica volontaria (MVIC) prima dell'intervento, 8-12 e 24 ore dopo l'intervento con dinamometro portatile (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN) che è già stato calibrato. La forza sarà valutata da un assistente di ricerca cieco e utilizzerà il cinturino in velcro per fissare il dinamometro per ridurre la variabilità tra i partecipanti. I pazienti siederanno con una flessione del ginocchio di 60 gradi, con attacco dell'HHD a 5 cm sopra l'asse transmalleolare. Ai pazienti verrà chiesto di estendere il ginocchio il più energicamente possibile in 3 secondi con le istruzioni dei valutatori (push-push-push-pausa). La forza verrà misurata per 3 volte e verrà utilizzato il valore massimo. Quindi, la coppia massima sarà calcolata moltiplicando la forza massima (newton) per la distanza tra condilo femorale e HHD (metri). Dopo ogni contrazione, il livello di dolore viene quantificato con l'uso di una VAS da 0 a 100 punti.

Verranno registrati anche i tempi di preparazione alla dimissione ospedaliera entro 24 ore. I criteri di prontezza alla dimissione dall'ospedale sono: il paziente è vigile e reattivo alle domande, mostra un controllo accettabile del dolore e della nausea, è in grado di urinare, è in grado di camminare con le stampelle. Verranno registrati anche l'orario effettivo di dimissione e il motivo della dimissione ritardata. Tutti i risultati sono valutati da valutatori dei risultati in cieco, che non sono coinvolti in altre parti di questo studio.

Analisi statistica I dati continui saranno presentati come media (SD) o mediana (IQR) a seconda dei casi, e i dati categorici saranno presentati come frequenza (percentuale). Il confronto tra i dati continui sarà eseguito mediante test t o test U di Mann-Whitney a seconda della distribuzione dei dati. I punteggi del dolore nelle prime 24 ore sono stati confrontati dopo aver calcolato l'area sotto la curva per l'intervallo da 2 a 24 ore. Le variabili categoriche saranno confrontate con il chi quadrato o il test esatto di Fischer. I valori P inferiori a 0,05 mostrano significatività statistica. L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il software STATA (13.0).