Postoperative Schmerzen zwischen ACB und FNB nach ACLR

Nach Genehmigung durch die institutionellen Ethikkommissionen des Thammasat University Hospital werden Patienten, die die Auswahlkriterien erfüllen, um eine Einverständniserklärung gebeten. Die Randomisierung wird durch Computerisierung mit unterschiedlichen Blockgrößen (4 und 6) durchgeführt, und die Sequenz der Randomisierung wird durch versiegelte Umschläge verborgen. Nach Erhalt der Einverständniserklärung öffnete der Prüfarzt den versiegelten Umschlag, wodurch der Patient randomisiert der Gruppe mit Adduktorenkanalblockade (ACB) oder der Gruppe mit Blockade des N. femoralis (FNB) zugeteilt wurde.

Am Tag vor dem Operationstag bitten Patienten, die die geeigneten Kriterien erfüllen, um die Einverständniserklärung des verblindeten Forschungsassistenten. Sie erhalten demografische Daten der Patienten, präoperative Schmerzwerte und Quadrizepsstärke. Ihnen wird empfohlen, den Schmerz-Score zu bewerten und die patientengesteuerte Analgesie anzuwenden.

Im Blockraum werden die Patienten mit Midazolam 2-3 mg intravenös sediert. Die Nervenblockade wird vor der Spinalanästhesie von unverblindeten Anästhesisten durchgeführt. Während der Blockade werden die Patienten durch eine Scheinblockade geblendet. In der ACB-Gruppe erhalten die Patienten eine Scheinblockade des Femoralnervs im Leistenbereich, und dann wird ACB durchgeführt, während in der FNB-Gruppe die Patienten FNB erhalten und dann eine Scheinblockade im mittleren Femurbereich durchgeführt wird.

Nach standardmäßiger Überwachung wird der N. saphenus in der ACB-Gruppe unter Ultraschallkontrolle unter Verwendung einer linearen Sonde (9 mHz, GE Healthcare®) mit einem Nervenstimulator (Payunk®) auf mittlerer femoraler Ebene blockiert. Wenn die Nadelspitze positioniert ist, wird der Nervenstimulator eingeschaltet und so eingestellt, dass er einen Strom von 0,5 mA bei einer Frequenz von 2 Hz und einer Impulsdauer von 0,1 ms liefert. Das Vorhandensein einer Quadrizeps-Muskelzuckung wird, wenn sie ausgelöst wird, aufgezeichnet, und die Nadel wird neu positioniert, bis die Muskelzuckung verschwunden ist. Dann werden 0,5 % Levobupivacain mit Adrenalin 5 µg/ml 15 ml injiziert.

Die femorale Nervenblockade wird auch in der FNB-Gruppe unter Ultraschallkontrolle mit einer Linearsonde (9 mHz, GE Healthcare®) und einem Nervenstimulator (Payunk®) durchgeführt. Unter Ultraschallführung wird der N. femoralis im Femoraldreieck in der Nähe der Femoralarterie identifiziert, und wenn sich die Nadelspitze im Ultraschallbild in der richtigen Position befindet, wird der Nervenstimulator verwendet, um das Vorhandensein von Quadrizepszuckungen bei einem Strom von weniger als 0,5 zu bestätigen mA und das Fehlen von Quadrizepszucken bei einem Strom von mehr als 0,2 mA. Danach werden 30 ml 0,25 %iges Levobupivacain mit Adrenalin 5 µg/ml injiziert.

Während der Durchführung beider Blöcke sind die Augen des Patienten geschlossen. Die Scheinblockade beinhaltet eine Ultraschalluntersuchung im Leistenbereich in der ACB-Gruppe und im mittleren Oberschenkelbereich in der FNB-Gruppe, die Stumpfnadel wird an der Injektionsstelle markiert, durchdringt jedoch nicht die Haut. Je nach Art des Scheinblocks werden 10 oder 30 ml Kochsalzlösung in ein absorbierendes Tuch injiziert. Für beide Blockstellen wird undurchsichtiger Gips verwendet.

Fünfzehn Minuten nach ACB oder FNB wird der Erfolg des Blocks von verblindeten Ermittlern bewertet. Sensibilitätsverlust entweder infrapatellar oder medial der Wade wird alle 5 Minuten getestet. Ein erfolgloser Block wird dokumentiert, wenn nach mehr als 30 Minuten nach Durchführung des Blocks kein Gefühlsverlust eintritt. Dann wird eine Spinalanästhesie mit 0,5% isobarem oder schwerem Marcain 2,5-3,5 ml durchgeführt.

Im Operationssaal erhalten die Patienten 1 g Cefazolin und 30 mg Ketorolac intravenös vor dem Hautschnitt. Tourniquet 350 mmHg wird am operierten Oberschenkel angelegt und die begrenzte Zeit beträgt nicht mehr als 120 Minuten. Bei allen Patienten wird postoperativ eine Drainage eingelegt und eine Knieorthese oder ein Jone-Verband angelegt.

Postoperativ erhielten alle Patienten patientenkontrollierte Einmal-Analgesie (PCA) für parenterales Morphin nach Bedarf zur Kontrolle der VAS von weniger als 4 mit einer PCA-Dosis von 2,5 mg (Patienten ≤ 60 Jahre) 2 mg (Patienten ≥ 60 Jahre), keine Basalrate, Sperre aus 5 min. Postoperative Analgetika sind Ketorolac 30 mg i.v. 8 Stunden nach intraoperativer Gabe, Etoricoxib (90) 1 Tablette p.o. einmal täglich, Paracetamol (500) 1 Tablette p.o. alle 6 Stunden, Reparil 2 Tab. p.o. 3-mal täglich und Myonal 1 Tab. p.o. 3-mal täglich. Die Drainage wird am ersten postoperativen Tag von den Chirurgen entfernt und die Patienten dürfen nach Entfernung der Drainage an Krücken gehen. Ergebnisse Das primäre Ergebnis ist die VAS nach 24 Stunden während der Aktivität. Die Patienten werden bei Aufnahme in die Studie in die Verwendung der visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 100 mm eingewiesen, wobei 0 und 100 mm „keine Schmerzen“ bzw. „stärkste vorstellbare Schmerzen“ bedeuten.

VAS wurde auch 4 Stunden nach der Operation und dann alle 4 Stunden in Ruhe und Aktivität bis 24 Stunden bewertet.

Der gesamte Opioidkonsum in den ersten 24 Stunden und das erste Mal, dass der Patient PCA drückt, wird ebenfalls aufgezeichnet. Opioid-Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Atemdepression, Harnverhalt) werden erfasst. Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz werden auf Skalen von 0 bis 2 aufgezeichnet: 0 = keine, 1 = leichte Symptome, aber keine Behandlung erforderlich, 2 = schwere Symptome und medizinische Behandlung erforderlich). Atemdepression wird als „Ja“ (Atemfrequenz ≤ 8 pro Minute) und „Nein“ aufgezeichnet. Harnverhalt wird als „Ja“ (Harnkatheter erforderlich) und „Nein“ gemessen.

Die Kraft des Quadrizeps wird als maximale willkürliche isometrische Kontraktion (MVIC) präoperativ, 8-12 und 24 Stunden postoperativ mit einem Handdynamometer (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN) bewertet, das bereits kalibriert wurde. Die Stärke wird von einem verblindeten Forschungsassistenten bewertet und das Dynamometer mit dem Klettband befestigt, um die Interrater-Variabilität zu verringern. Die Patienten sitzen mit 60 Grad Knieflexion, wobei die HHD 5 cm über der transmalleolären Achse befestigt wird. Die Patienten werden aufgefordert, ihr Knie so kraftvoll wie möglich in 3 Sekunden mit der Anweisung der Assessoren zu strecken (Push-Push-Push-Pause). Die Stärke wird 3 Mal gemessen und der Maximalwert wird verwendet. Dann wird das maximale Drehmoment berechnet, indem die maximale Kraft (Newton) mit dem Abstand zwischen Femurkondylus und HHD (Meter) multipliziert wird. Nach jeder Kontraktion wird das Schmerzniveau unter Verwendung einer 0-100-Punkte-VAS quantifiziert.

Der Zeitpunkt für die Bereitschaft zur Krankenhausentlassung innerhalb von 24 Stunden wird ebenfalls aufgezeichnet. Die Kriterien für die Entlassung aus dem Krankenhaus sind: Der Patient ist aufmerksam und reagiert auf Fragen, zeigt eine akzeptable Schmerz- und Übelkeitskontrolle, kann urinieren und an Krücken gehen. Der tatsächliche Zeitpunkt der Entlassung und der Grund der verspäteten Entlassung werden ebenfalls aufgezeichnet. Alle Ergebnisse werden von verblindeten Ergebnisbewertern bewertet, die nicht an anderen Teilen dieser Studie beteiligt sind.

Statistische Analyse Kontinuierliche Daten werden je nach Bedarf als Mittelwert (SD) oder Median (IQR) dargestellt, und kategoriale Daten werden als Häufigkeit (Prozent) dargestellt. Der Vergleich zwischen kontinuierlichen Daten wird mit dem t-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt Je nach Verteilung der Daten. Die Schmerzwerte in den ersten 24 Stunden wurden nach Berechnung der Fläche unter der Kurve für das Intervall von 2 bis 24 Stunden verglichen. Kategoriale Variablen werden mit Chi-Quadrat- oder exaktem Fischer-Test verglichen. P-Werte von weniger als 0,05 zeigen statistische Signifikanz. Die statistische Analyse wird unter Verwendung der Software STATA (13.0) durchgeführt.