Послеоперационная боль между ACB и FNB после ACLR

После одобрения институциональных комитетов по этике Университетской больницы Таммасат у пациентов, отвечающих критериям, будет предложено дать информированное согласие. Рандомизация будет осуществляться с помощью компьютера с различными размерами блоков (4 и 6), а последовательность рандомизации будет скрыта запечатанными конвертами. После получения информированного согласия исследователь открывал запечатанный конверт, который рандомизировал пациента в группу блокады приводящего канала (ACB) или группу блокады бедренного нерва (FNB).

За день до операции пациенты, отвечающие подходящим критериям, будут запрашивать информированное согласие у слепого научного сотрудника. Они получат демографические данные пациентов, предоперационную оценку боли и силу четырехглавой мышцы. Им будет рекомендовано, как оценивать балльную оценку боли и использовать анальгезию, контролируемую пациентом.

В палате пациенты будут седированы мидазоламом 2-3 мг внутривенно. Блокада нерва будет выполняться перед спинальной анестезией незаслепленными анестезиологами. Во время блокады пациенты будут ослеплены ложной блокадой. В группе АКБ пациенты получают фиктивную блокаду бедренного нерва в паховой области, а затем проводят АКБ, в то время как в группе ФНБ пациенты получают ФНБ, а затем проводят фиктивную блокаду в средней бедренной области.

После стандартного мониторинга подкожный нерв будет заблокирован в группе ACB под ультразвуковым контролем с использованием линейного датчика (9 мГц, GE Healthcare®) с нейростимулятором (Payunk®) на уровне середины бедренной кости. Когда кончик иглы расположен, нейростимулятор включается и настраивается на подачу тока 0,5 мА с частотой 2 Гц и длительностью импульса 0,1 мс. Наличие подергивания четырехглавой мышцы, если оно возникло, будет зарегистрировано, и положение иглы будет изменено до тех пор, пока подергивание мышцы не исчезнет. Затем вводят 0,5% левобупивакаин с адреналином 5 мкг/мл по 15 мл.

Блокада бедренного нерва также выполняется в группе FNB под ультразвуковым контролем с использованием линейного датчика (9 мГц, GE Healthcare®) и нейростимулятора (Payunk®). Под ультразвуковым контролем бедренный нерв идентифицируется в бедренном треугольнике рядом с бедренной артерией, и когда кончик иглы находится в правильном положении на ультразвуковом изображении, используется нейростимулятор для подтверждения наличия подергивания четырехглавой мышцы при токе менее 0,5 мА, и отсутствие подергиваний квадрицепсов при силе тока более 0,2 мА. После этого вводят 30 мл 0,25% левобупивакаина с адреналином 5 мкг/мл.

При выполнении обоих блоков глаза пациентов будут закрыты. Имитация блокады включает ультразвуковое исследование паховой области в группе АКБ и средней бедренной области в группе ФНБ, культя иглы отмечается в месте инъекции, но не проникает в кожу. 10 или 30 мл физиологического раствора в зависимости от типа имитационной анестезии вводят в абсорбирующую ткань. Непрозрачная штукатурка будет использоваться для обоих блоков.

Через пятнадцать минут после ACB или FNB успешность блока оценивается слепыми исследователями. Потеря чувствительности в поднадколенниковой области или медиальной части голени будет проверяться каждые 5 минут. Неудачная блокада документируется, если нет потери чувствительности более чем через 30 минут после выполнения блокады. Затем проводят спинномозговую анестезию 0,5% изобарическим или тяжелым маркаином 2,5-3,5 мл.

В операционной пациенты будут получать цефазолин 1 г и кеторолак 30 мг внутривенно до разреза кожи. На прооперированное бедро будет наложен жгут 350 мм рт. ст., ограниченное время не более 120 минут. Дренаж будет вставлен, а коленный бандаж или повязка Джонса будут наложены после операции у всех пациентов.

В послеоперационном периоде все пациенты получали одноразовую контролируемую пациентом анальгезию (АКП) парентеральным введением морфина по мере необходимости для контроля по ВАШ менее 4 с установленной дозой АКП 2,5 мг (пациенты ≤ 60 лет) 2 мг (пациенты ≥ 60 лет), без базальной дозы, блокировка выход 5 мин. Послеоперационный обезболивающий режим: кеторолак 30 мг внутривенно через 8 часов после интраоперационной дозы, эторикоксиб (90) 1 таблетка перорально один раз в день, парацетамол (500) 1 таблетка перорально каждые 6 часов, репарил 2 таблетки перорально 3 раза в сутки и мионал 1 таблетка перорально 3 раза в сутки. Дренаж будет удален хирургами в 1-й послеоперационный день, и после удаления дренажа пациенту будет разрешено ходить на костылях. Пациенты будут проинструктированы об использовании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 100 мм, где 0 и 100 мм относятся к «отсутствию боли» и «самой сильной боли, какую только можно себе представить» при включении в исследование.

ВАШ также оценивали через 4 часа после операции и затем каждые 4 часа в покое и активности до 24 часов.

Также регистрируется общее потребление опиоидов в первые 24 часа и первый раз, когда пациент нажимает АКП. Будут зарегистрированы побочные эффекты опиоидов (тошнота, рвота, зуд, угнетение дыхания, задержка мочи). Тошнота, рвота и зуд регистрируются по шкале от 0 до 2: 0 = нет, 1 = легкие симптомы, но лечение не требуется, 2 = серьезные симптомы и требуется лечение). Угнетение дыхания будет зарегистрировано как да (частота дыхания ≤8 в минуту) и как нет. Задержка мочи оценивается как «да» (требуется катетеризация мочевого пузыря) и «нет».

Сила четырехглавой мышцы будет оцениваться как максимальное произвольное изометрическое сокращение (MVIC) до операции, через 8-12 и 24 часа после операции с помощью ручного динамометра (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN), который уже был откалиброван. Силу будет оценивать ослепленный ассистент-исследователь, который будет использовать ремешок на липучке для фиксации динамометра, чтобы уменьшить межэтапную изменчивость. Пациенты будут сидеть с согнутым коленом на 60 градусов, с прикреплением HHD на 5 см выше транслодыжечной оси. Пациентов попросят максимально сильно разогнуть колено в течение 3 секунд по инструкции оценщика (нажми-нажми-нажми-пауза). Сила будет измеряться 3 раза, и будет использовано максимальное значение. Затем максимальный крутящий момент будет рассчитан путем умножения максимальной силы (в ньютонах) на расстояние между мыщелком бедренной кости и HHD (в метрах). После каждого сокращения определяют уровень боли по ВАШ от 0 до 100 баллов.

Также будет зафиксировано время готовности к выписке из больницы в течение 24 часов. Критерии готовности к выписке из стационара: пациент находится в сознании и отвечает на вопросы, показывает приемлемый контроль боли и тошноты, может мочиться, может ходить на костылях. Фактическое время выписки и причина задержки выписки также будут записаны. Все исходы оцениваются слепыми оценщиками исходов, которые не участвуют в других частях этого исследования.

Статистический анализ Непрерывные данные будут представлены как среднее (SD) или медиана (IQR) в зависимости от ситуации, а категориальные данные будут представлены как частота (в процентах). Сравнение между непрерывными данными будет выполнено с помощью t-критерия или U-критерия Манна-Уитни. в зависимости от распределения данных. Показатели боли в первые 24 часа сравнивали после расчета площади под кривой для интервала от 2 до 24 часов. Категориальные переменные будут сравниваться с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Значения P менее 0,05 показывают статистическую значимость. Статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения STATA (13.0).