Dolor postoperatorio entre ACB y FNB después de ACLR

Después de la aprobación de los comités de ética institucionales, Thammasat University Hospital, se solicitará el consentimiento informado a los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad. La aleatorización se realizará mediante informatización con tamaños de bloques variados (4 y 6), y la secuencia de aleatorización se ocultará en sobres cerrados. Una vez dado el consentimiento informado, el investigador abrió el sobre sellado, que aleatorizó al paciente al grupo de bloqueo del canal aductor (ACB) o al grupo de bloqueo del nervio femoral (FNB).

El día anterior a la cirugía, los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad solicitarán el consentimiento informado del asistente de investigación cegado. Obtendrán los datos demográficos de los pacientes, las puntuaciones de dolor preoperatorio y la fuerza del cuádriceps. Se les recomendará cómo evaluar la puntuación del dolor y utilizar la analgesia controlada por el paciente.

En la sala de bloque, los pacientes serán sedados con midazolam 2-3 mg por vía intravenosa. El bloqueo del nervio se realizará antes de la anestesia espinal por anestesiólogos no ciegos. Durante el bloqueo, los pacientes serán cegados por el bloqueo simulado. En el grupo ACB, los pacientes recibirán bloqueo simulado del nervio femoral en el área inguinal y luego se realizará ACB, mientras que en el grupo FNB, los pacientes recibirán FNB y luego se realizará un bloqueo simulado en el área femoral media.

Después de la monitorización estándar, el nervio safeno se bloqueará en el grupo ACB bajo guía ecográfica utilizando una sonda lineal (9 mHz, GE Healthcare®) con estimulador nervioso (Payunk®) a nivel femoral medio. Cuando se coloca la punta de la aguja, el estimulador nervioso se enciende y se configura para administrar una corriente de 0,5 mA a una frecuencia de 2 Hz y una duración del pulso de 0,1 ms. Se registrará la presencia de una contracción muscular del cuádriceps, si se provoca, y se reubicará la aguja hasta que desaparezca la contracción muscular. Luego se inyectará levobupivacaína al 0,5% con adrenalina 5 µg/ml 15 ml.

El bloqueo del nervio femoral también se realiza en el grupo FNB bajo control ecográfico mediante sonda lineal (9 mHz, GE Healthcare®) y estimulador nervioso (Payunk®). Con la guía de ultrasonido, el nervio femoral se identifica en el triángulo femoral cerca de la arteria femoral, y cuando la punta de la aguja está en la posición correcta en la imagen de ultrasonido, el estimulador de nervio se usa para confirmar la presencia de espasmos del cuádriceps a la corriente inferior a 0,5 mA, y la ausencia de contracciones del cuádriceps a la corriente de más de 0,2 mA. Posteriormente se inyectan 30 ml de levobupivacaína al 0,25% con adrenalina 5 µg/ml.

Durante la realización de ambos bloqueos, los ojos de los pacientes estarán cerrados. El bloqueo simulado implica un examen de ultrasonido en el área inguinal en el grupo ACB y el área femoral media en el grupo FNB, el muñón de la aguja está marcado en el sitio de la inyección pero sin penetrar la piel. Se inyectarán 10 o 30 ml de solución salina, según el tipo de bloque falso, en un paño absorbente. Se utilizará yeso opaco para ambos sitios de bloques.

Quince minutos después de ACB o FNB, los investigadores cegados evalúan el éxito del bloqueo. La pérdida de sensibilidad en la región infrapatelar o medial de la pantorrilla se evaluará cada 5 minutos. Se documenta el bloqueo fallido, si no hay pérdida de la sensibilidad más de 30 minutos después de realizar el bloqueo. Luego, se realiza anestesia espinal con 2,5-3,5 ml de marcaína isobárica o pesada al 0,5 %.

En el quirófano, los pacientes recibirán cefazolina 1 g y ketorolaco 30 mg por vía intravenosa antes de la incisión en la piel. Se aplicará un torniquete de 350 mmHg en el muslo operado y el tiempo limitado no excederá los 120 minutos. Se colocará un drenaje y se aplicará una rodillera o un vendaje de Jones después de la operación en todos los pacientes.

Después de la operación, todos los pacientes recibieron analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés) desechable para morfina parenteral según fuera necesario para controlar una EVA inferior a 4 con una dosis de PCA establecida de 2,5 mg (pacientes ≤ 60 años) 2 mg (pacientes ≥ 60 años), sin tasa basal, bloqueo fuera 5 min. El régimen analgésico posoperatorio es ketorolaco 30 mg IV 8 horas después de la dosis intraoperatoria, Etoricoxib (90) 1 tableta oral una vez al día, paracetamol (500) 1 tableta oral cada 6 horas, reparil 2 tabletas orales tres veces al día y myonal 1 tableta oral tres veces al día. Los cirujanos retirarán el drenaje en el día 1 posoperatorio y los pacientes podrán caminar con muletas después de retirar el drenaje. Resultados El resultado primario es la EAV a las 24 horas durante la actividad. Se instruirá a los pacientes en el uso de la escala analógica visual (VAS) de 0 a 100 mm con 0 y 100 mm refiriéndose a "sin dolor" y "peor dolor imaginable", respectivamente, al momento de la inclusión en el estudio.

También se evaluó la EVA a las 4 h de la cirugía y luego cada 4 h, en reposo y en actividad hasta las 24 h.

También se registra el consumo total de opioides en las primeras 24 horas y la primera vez que el paciente presiona PCA. Se registrarán los efectos secundarios de los opioides (náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria). Las náuseas, los vómitos y el prurito se registrarán en escalas de 0 a 2: 0 = ninguno, 1 = síntoma leve pero no necesita tratamiento, 2 = síntoma grave y necesita tratamiento médico). La depresión respiratoria se registrará como sí (frecuencia respiratoria≤8 por minuto), y no. La retención urinaria se medirá como sí (necesita cateterismo urinario) y no.

La fuerza del cuádriceps se evaluará como contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC) antes de la operación, 8-12 y 24 horas después de la operación con un dinamómetro de mano (HHD, Lafayette Instrument, Lafayette, IN) que ya ha sido calibrado. La fuerza será evaluada por un asistente de investigación cegado y usará la correa de velcro para fijar el dinamómetro para reducir la variabilidad entre evaluadores. Los pacientes se sentarán con una flexión de la rodilla de 60 grados y colocarán el HHD a 5 cm por encima del eje transmaleolar. Se pedirá a los pacientes que extiendan la rodilla con la mayor fuerza posible en 3 segundos con la instrucción de los evaluadores (push-push-push-pausa). La fuerza se medirá 3 veces y se utilizará el valor máximo. Luego, el torque máximo se calculará multiplicando la fuerza máxima (newtons) con la distancia entre el cóndilo femoral y HHD (metros). Después de cada contracción, el nivel de dolor se cuantifica con el uso de un EVA de 0 a 100 puntos.

También se registrará el tiempo de preparación para el alta hospitalaria dentro de las 24 horas. El criterio de disponibilidad para el alta hospitalaria es que el paciente esté alerta y responda a las preguntas, muestre un control aceptable del dolor y las náuseas, pueda orinar, pueda caminar con muletas. También se registrará la hora real de descarga y el motivo de la descarga retrasada. Todos los resultados son evaluados por evaluadores de resultados cegados, que no participan en otras partes de este estudio.

Análisis estadístico Los datos continuos se presentarán como media (SD) o mediana (IQR) según corresponda, y los datos categóricos se presentarán como frecuencia (porcentaje). La comparación entre datos continuos se realizará mediante la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney. dependiendo de la distribución de los datos. Las puntuaciones de dolor en las primeras 24 horas se compararon después de calcular el área bajo la curva para el intervalo de 2 a 24 horas. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fischer. Los valores de p inferiores a 0,05 muestran significación estadística. El análisis estadístico se realizará utilizando el software STATA (13.0).