Raideur artérielle et hypotension induite par l'anesthésie générale chez les patients sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Contexte : L'induction de l'anesthésie consiste en l'administration d'anesthésiques suivie d'une intubation endotrachéale. Au cours de l'induction de l'anesthésie, des troubles hémodynamiques modérés (hyper ou hypotension artérielle systémique) sont fréquents en raison de la suppression concomitante du système nerveux autonome et de la réponse au stress de l'intubation endotrachéale. Des études antérieures démontrent que les patients traités de façon chronique avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ont une incidence plus élevée de développer une hypotension après l'induction d'une anesthésie générale, qui peut généralement être restaurée avec de petites doses de médicaments adrénergiques tels que la phényléphrine (100 à 200 mcg) pour niveaux acceptables de tension artérielle. Cependant, certains patients qui développent une hypotension peuvent être réfractaires à ces médicaments, ce qui pose à son tour un défi important dans le contrôle de l'hémodynamique des patients. La conséquence de l'hypotension sévère pourrait être une intervention chirurgicale annulée, un accident vasculaire cérébral ischémique, un infarctus du myocarde ou même la mort.

Fait intéressant, cette hypotension systémique réfractaire ne se produit pas chez tous les patients anesthésiés auxquels des inhibiteurs de l'ECA ont été prescrits. Notamment, l'hypotension artérielle systémique facilement traitable après induction de l'anesthésie générale n'est pas un problème clinique. Un problème critique ne se pose que si le patient sous anesthésie générale ne répond pas aux doses thérapeutiques d'agonistes adrénergiques. Par conséquent, l'identification des patients qui présenteront une hypotension réfractaire après l'induction de l'anesthésie générale est une idée nouvelle et a des implications cliniques importantes pour le contrôle de la pression artérielle périopératoire par les anesthésistes.

Ainsi, les objectifs généraux de la recherche proposée seront d'utiliser des mesures préopératoires non invasives de la rigidité vasculaire pour prédire quels patients pourraient être à risque d'hypotension sévère réfractaire aux médicaments vasoconstricteurs adrénergiques après l'induction d'une anesthésie générale chez les patients traités de manière chronique par l'angiotensine. -les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Méthode/Conception : L'étude sera une étude observationnelle non randomisée sur des sujets humains. Cette étude sera menée dans la zone d'administration du jour de la chirurgie et dans la salle d'opération principale des hôpitaux et cliniques de l'Université de l'Iowa. La rigidité artérielle sera mesurée le jour de la zone d'administration de la chirurgie avant la chirurgie.

Vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale (rigidité aortique). La vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale (cfPWV) sera déterminée par tonométrie par aplanation à l'aide du système Sphygmocor en enregistrant séquentiellement les formes d'onde de l'artère carotide et fémorale déclenchées par l'ECG. Les signaux d'onde de pouls seront enregistrés par des tonomètres positionnés à la base de l'artère carotide commune droite et au-dessus de l'artère fémorale droite. Le temps (t) entre les pieds des ondes enregistrées simultanément sera déterminé comme la moyenne de 10 cycles cardiaques consécutifs. PWV est calculé par le logiciel du système à partir de la distance entre les points de mesure (D) et le délai mesuré (t) comme suit : cfPWV = D/Δt (m/s) où D est la distance en mètres et t est l'intervalle de temps en secondes.

Avant l'induction, l'administration de liquide intraveineux sera limitée à moins de 500 ml. Un protocole standardisé sera suivi qui est couramment utilisé par les fournisseurs d'anesthésie. Avant l'induction de l'anesthésie, en plus des moniteurs standard ASA, un moniteur de contraction neuromusculaire et un moniteur d'entropie seront attachés au patient. Les agents d'induction comprendront 1,5 mg/kg de propofol, 2 µg/kg de fentanyl, 100 mg de lidocaïne et 0,6 mg/kg de rocuronium de poids corporel maigre. L'anesthésique inhalé sera du sévoflurane à 0,5 MAC avec 5 l/min d'oxygène à 100 % à partir de la ventilation au masque jusqu'à 10 minutes après l'intubation trachéale. La pression artérielle sera mesurée par un brassard brachial avant l'induction et toutes les minutes après l'intubation pendant 10 minutes. Si la pression systolique tombe en dessous de 90 mmHg ou de plus de 25 % par rapport à la ligne de base, le patient sera classé dans l'étude comme « Hypotendu ». À l'inverse, si la pression artérielle systolique du patient ne descend pas en dessous de 90 mmHg de plus de 25 % par rapport à la ligne de base dans les 10 minutes suivant l'intubation, le patient sera classé comme « non hypotendu ». Si la pression artérielle systolique du patient dépasse 25 % de la valeur de référence, l'anesthésiste administrera un bolus de 0,5 mg/kg de propofol. Ce bolus sera répété après les minutes d'évaluation de la pression artérielle jusqu'à ce que la pression artérielle systolique revienne à la valeur de référence. Ces patients seront classés comme « non hypotendus », mais l'administration de propofol sera notée. Pour tenter d'amener la pression artérielle systolique à plus de 90 mmHg ou à plus de 25 % de la valeur initiale chez les patients "hypotendus", l'anesthésiste utilisera 100 µg de phényléphrine (ou 5 mg d'éphédrine si la fréquence cardiaque est inférieure à 50 bpm) dans les 10 minutes suivant l'intubation. Si plus de 200 µg de phényléphrine (10 mg d'éphédrine) ont été utilisés sans retour de la pression artérielle systolique brachiale > 90 mmHg ou supérieure à 25 % par rapport à la ligne de base, le patient sera classé dans l'étude comme "hypotendu réfractaire". L'environnement de l'étude sera terminé et le prestataire pourra utiliser tous les médicaments vasoactifs qu'il juge appropriés, y compris plus de phényléphrine, d'éphédrine, d'épinéphrine, de noradrénaline ou de vasopressine et/ou un bolus de liquide. Les doses totales administrées de chaque médicament vasopresseur seront enregistrées. L'induction anesthésique, les mesures de la pression artérielle et les médicaments pour corriger l'hypotension et l'hypertension artérielle, comme décrit ci-dessus, font tous partie des procédures cliniques standard des patients, telles qu'elles sont effectuées par l'anesthésiste. Les patients qui ont nécessité plus de 2 fois la laryngoscopie, requis autre que les anesthésiques standard, ou une entropie > 70 ou < 30, seront exclus de l'analyse des données.