Sztywność tętnic i niedociśnienie wywołane znieczuleniem ogólnym u pacjentów przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny

Wstęp: Indukcja znieczulenia polega na podaniu środków znieczulających, a następnie intubacji dotchawiczej. Podczas indukcji znieczulenia często występują umiarkowane zaburzenia hemodynamiczne (ogólnoustrojowe nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze) z powodu jednoczesnej supresji autonomicznego układu nerwowego oraz reakcji stresowej wywołanej intubacją dotchawiczą. Wcześniejsze badania wykazały, że u pacjentów przewlekle leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) częściej rozwija się niedociśnienie po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego, które zazwyczaj można przywrócić za pomocą małych dawek leków adrenergicznych, takich jak fenylefryna (100 do 200 mcg). akceptowalny poziom ciśnienia krwi. Jednak niektórzy pacjenci, u których rozwija się niedociśnienie, mogą być oporni na te leki, co z kolei stanowi poważne wyzwanie w kontrolowaniu hemodynamiki pacjentów. Konsekwencją ciężkiego niedociśnienia może być odwołanie operacji, udar niedokrwienny, zawał mięśnia sercowego, a nawet śmierć.

Co ciekawe, to oporne na leczenie niedociśnienie ogólnoustrojowe nie występuje u wszystkich znieczulonych pacjentów, którym przepisano inhibitory ACE. Warto zauważyć, że łatwo uleczalne układowe niedociśnienie tętnicze po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego nie stanowi problemu klinicznego. Krytyczny problem pojawia się tylko wtedy, gdy pacjent w znieczuleniu ogólnym nie reaguje na terapeutyczne dawki agonistów adrenergicznych. Dlatego identyfikacja pacjentów, u których po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego wystąpi oporna na leczenie hipotensja, jest nowym pomysłem i ma istotne implikacje kliniczne dla okołooperacyjnej kontroli ciśnienia tętniczego przez anestezjologów.

Zatem ogólnym celem proponowanych badań będzie wykorzystanie przedoperacyjnych nieinwazyjnych pomiarów sztywności naczyń do przewidywania, którzy pacjenci mogą być narażeni na ryzyko ciężkiego niedociśnienia opornego na leki zwężające naczynia adrenergiczne po indukcji znieczulenia ogólnego u pacjentów przewlekle leczonych angiotensyną -inhibitory enzymów konwertujących

Metoda/Projekt: Badanie będzie nierandomizowanym badaniem obserwacyjnym z udziałem ludzi. Badanie to zostanie przeprowadzone w sali operacyjnej i głównej sali operacyjnej w szpitalach i klinikach University of Iowa. Sztywność tętnic będzie mierzona w miejscu podania w dniu operacji przed operacją.

Prędkość fali tętna tętnicy szyjnej i udowej (sztywność aorty). Prędkość fali tętna tętnicy szyjnej i udowej (cfPWV) zostanie określona za pomocą tonometrii aplanacyjnej przy użyciu systemu Sphygmocor poprzez sekwencyjne rejestrowanie bramkowanych EKG krzywych tętnicy szyjnej i udowej. Sygnały fali tętna będą rejestrowane przez tonometry umieszczone u podstawy prawej tętnicy szyjnej wspólnej i nad prawą tętnicą udową. Czas (t) między stopami jednocześnie zarejestrowanych fal zostanie określony jako średnia z 10 kolejnych cykli pracy serca. PWV jest obliczane przez oprogramowanie systemu na podstawie odległości między punktami pomiarowymi (D) i zmierzonego opóźnienia czasowego (t) w następujący sposób: cfPWV = D/Δt (m/s) gdzie D to odległość w metrach, a t to przedział czasu w sekundy.

Przed indukcją podawanie płynów dożylnych będzie ograniczone do mniej niż 500 ml. Zostanie zastosowany standardowy protokół, który jest powszechnie stosowany przez dostawców anestezjologii. Przed indukcją znieczulenia, oprócz standardowych monitorów ASA, pacjentowi zostanie podłączony monitor nerwowo-mięśniowy i monitor entropii. Środki indukujące obejmują 1,5 mg/kg propofolu, 2 µg/kg fentanylu, 100 mg lidokainy i 0,6 mg/kg rokuronium beztłuszczowej masy ciała. Wziewnym środkiem znieczulającym będzie sewofluran o stężeniu 0,5 MAC z 5 l/min 100% tlenu począwszy od wentylacji przez maskę do 10 minut po intubacji dotchawiczej. Ciśnienie krwi będzie mierzone za pomocą mankietu ramiennego przed indukcją i co minutę po intubacji przez 10 minut. Jeśli ciśnienie skurczowe spadnie poniżej 90 mmHg lub o więcej niż 25% od wartości wyjściowej, pacjent zostanie sklasyfikowany w badaniu jako „z hipotensją”. I odwrotnie, jeśli skurczowe ciśnienie krwi pacjenta nie spadnie poniżej 90 mmHg o więcej niż 25% od wartości wyjściowej w ciągu 10 minut od intubacji, pacjent zostanie sklasyfikowany jako „Brak hipotensji”. Jeśli ciśnienie skurczowe pacjenta wzrośnie powyżej 25% wartości wyjściowej, anestezjolog poda propofol w bolusie 0,5 mg/kg. Ten bolus zostanie powtórzony po minutowych pomiarach ciśnienia krwi, aż skurczowe ciśnienie krwi powróci do wartości wyjściowej. Pacjenci ci zostaną sklasyfikowani jako „bez hipotensji”, ale podanie propofolu zostanie odnotowane. Próbując podnieść skurczowe ciśnienie krwi do powyżej 90 mmHg lub więcej niż 25% od wartości wyjściowej u pacjentów z „hipotensją”, osoba anestezjologiczna zastosuje 100 µg fenylefryny (lub 5 mg efedryny, jeśli częstość akcji serca < 50 uderzeń na minutę) w ciągu 10 minut od intubacji. Jeśli podano ponad 200 µg fenylefryny (10 mg efedryny) bez powrotu skurczowego ciśnienia krwi na ramieniu > 90 mmHg lub więcej niż 25% w stosunku do wartości początkowej, pacjent zostanie sklasyfikowany w badaniu jako „oporny na leczenie z hipotensją”. Środowisko badawcze zostanie zakończone, a dostawca będzie mógł stosować dowolne leki wazoaktywne, które uzna za stosowne, w tym więcej fenylefryny, efedryny, epinefryny, noradrenaliny lub wazopresyny i/lub bolus płynów. Rejestrowane będą całkowite podane dawki każdego leku wazopresyjnego. Indukcja anestezjologiczna, pomiary ciśnienia tętniczego krwi oraz podawanie leków korygujących niskie i wysokie ciśnienie krwi, jak opisano powyżej, są częścią standardowych procedur klinicznych pacjentów wykonywanych przez anestezjologa. Pacjenci, którzy wymagali ponad 2-krotnej laryngoskopii, innych niż standardowe znieczulenia lub entropii >70 lub <30, zostaną wykluczeni z analizy danych.