Rigidità arteriosa e ipotensione indotta da anestesia generale in pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

Sfondo: L'induzione dell'anestesia consiste nella somministrazione di anestetici seguita da intubazione endotracheale. Durante l'induzione dell'anestesia sono comuni disturbi emodinamici moderati (ipertensione o ipotensione arteriosa sistemica) dovuti alla concomitante soppressione del sistema nervoso autonomo e alla risposta allo stress dell'intubazione endotracheale. Precedenti studi dimostrano che i pazienti trattati cronicamente con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) hanno una maggiore incidenza di sviluppare ipotensione dopo l'induzione dell'anestesia generale, che tipicamente può essere ripristinata con piccole dosi di farmaci adrenergici come la fenilefrina (da 100 a 200 mcg) a livelli di pressione arteriosa accettabili. Tuttavia, alcuni pazienti che sviluppano ipotensione possono essere refrattari a quei farmaci, il che a sua volta rappresenta una sfida significativa nel controllo dell'emodinamica dei pazienti. La conseguenza della grave ipotensione potrebbe essere l'intervento chirurgico annullato, l'ictus ischemico, l'infarto miocardico o addirittura la morte.

È interessante notare che questa ipotensione sistemica refrattaria non si verifica in tutti i pazienti anestetizzati a cui sono stati prescritti ACE-inibitori. In particolare, l'ipotensione arteriosa sistemica facilmente curabile dopo l'induzione dell'anestesia generale non è un problema clinico. La criticità si pone solo se il paziente in anestesia generale non risponde a dosi terapeutiche di agonisti adrenergici. Pertanto, identificare i pazienti che dimostreranno ipotensione refrattaria dopo l'induzione dell'anestesia generale è un'idea nuova e ha implicazioni cliniche significative per il controllo della pressione arteriosa perioperatoria da parte degli anestesisti.

Pertanto, gli obiettivi generali della ricerca proposta saranno l'utilizzo di misure preoperatorie non invasive della rigidità vascolare per prevedere quali pazienti potrebbero essere a rischio di grave ipotensione refrattaria ai farmaci vasocostrittori adrenergici dopo l'induzione dell'anestesia generale in pazienti cronicamente trattati con angiotensina -inibitori dell'enzima di conversione.

Metodo/disegno: lo studio sarà uno studio osservazionale non randomizzato su soggetti umani. Questo studio sarà condotto nell'area amministrativa del giorno dell'intervento chirurgico e nella sala operatoria principale presso gli ospedali e le cliniche dell'Università dell'Iowa. La rigidità arteriosa sarà misurata nell'area di somministrazione del giorno dell'intervento chirurgico prima dell'intervento.

Velocità dell'onda del polso carotideo-femorale (rigidità aortica). La velocità dell'onda del polso carotideo-femorale (cfPWV) sarà determinata mediante tonometria ad applanazione utilizzando il sistema Sphygmocor registrando in sequenza le forme d'onda della carotide e dell'arteria femorale. I segnali delle onde del polso saranno registrati da tonometri posizionati alla base dell'arteria carotide comune destra e sopra l'arteria femorale destra. Il tempo (t) tra i piedi delle onde registrate simultaneamente sarà determinato come media di 10 cicli cardiaci consecutivi. PWV è calcolato dal software di sistema dalla distanza tra i punti di misurazione (D) e il tempo di ritardo misurato (t) come segue: cfPWV = D/Δt (m/s) dove D è la distanza in metri e t è l'intervallo di tempo in secondi.

Prima dell'induzione la somministrazione di liquidi per via endovenosa sarà limitata a meno di 500 ml. Verrà seguito un protocollo standardizzato comunemente utilizzato dai fornitori di anestesia. Prima dell'induzione dell'anestesia, oltre ai monitor standard ASA, il monitor della contrazione neuromuscolare e il monitor dell'entropia saranno collegati al paziente. Gli agenti di induzione includeranno 1,5 mg/kg di propofol, 2 µg/kg di fentanil, 100 mg di lidocaina e 0,6 mg/kg di rocuronio di peso corporeo magro. L'anestetico inalato sarà sevoflurano a 0,5 MAC con 5 L/min di ossigeno al 100% a partire dalla ventilazione con maschera fino a 10 minuti dopo l'intubazione tracheale. La pressione sanguigna sarà misurata da un bracciale brachiale prima dell'induzione e ogni minuto dopo l'intubazione per 10 minuti. Se la pressione sistolica scende al di sotto di 90 mmHg o più del 25% rispetto al basale, il paziente verrà classificato nello studio come "ipoteso". Al contrario, se la pressione arteriosa sistolica del paziente non scende sotto i 90 mmHg di oltre il 25% rispetto al basale entro 10 minuti dall'intubazione, il paziente sarà classificato come "Non ipoteso". Se la pressione arteriosa sistolica del paziente supera del 25% il valore basale, l'anestesista somministrerà un bolo di 0,5 mg/kg di propofol. Questo bolo verrà ripetuto dopo le valutazioni minime della pressione arteriosa fino a quando la pressione arteriosa sistolica non tornerà al valore basale. Questi pazienti saranno classificati come "Non ipotesi", ma verrà annotata la somministrazione di propofol. Nel tentativo di portare la pressione arteriosa sistolica fino a oltre 90 mmHg o più del 25% rispetto al basale nei pazienti "ipotesi", il fornitore di anestesia utilizzerà 100 µg di fenilefrina (o 5 mg di efedrina se la frequenza cardiaca < 50 bpm) entro 10 minuti dall'intubazione. Se sono stati utilizzati più di 200 µg di fenilefrina (10 mg di efedrina) senza un ritorno della pressione sistolica brachiale >90 mmHg o più del 25% rispetto al basale, il paziente sarà classificato nello studio come "Ipotensivo refrattario". L'ambiente dello studio verrà terminato e il fornitore potrà utilizzare qualsiasi farmaco vasoattivo ritenga appropriato, tra cui più fenilefrina, efedrina, epinefrina, norepinefrina o vasopressina e/o bolo fluido. Verranno registrate le dosi totali somministrate di ciascun farmaco vasopressore. L'induzione dell'anestesia, le misurazioni della pressione sanguigna e i farmaci per correggere la pressione bassa e alta come descritto sopra fanno tutti parte delle procedure cliniche standard dei pazienti eseguite dall'anestesista. I pazienti che hanno richiesto più di 2 volte laringoscopia, richiesta diversa dagli anestetici standard o entropia >70 o <30, saranno esclusi dall'analisi dei dati.