Durch arterielle Steifheit und allgemeine Anästhesie induzierte Hypotonie bei Patienten mit Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren

Hintergrund: Die Narkoseeinleitung besteht aus der Gabe von Anästhetika mit anschließender endotrachealer Intubation. Während der Narkoseeinleitung sind mäßige hämodynamische Störungen (entweder systemische arterielle Hyper- oder Hypotonie) aufgrund der gleichzeitigen Unterdrückung des autonomen Nervensystems und der Stressreaktion durch die endotracheale Intubation häufig. Frühere Studien zeigen, dass Patienten, die chronisch mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern behandelt werden, häufiger eine Hypotonie nach Einleitung einer Vollnarkose entwickeln, die typischerweise mit kleinen Dosen von adrenergen Arzneimitteln wie Phenylephrin (100 bis 200 mcg) wiederhergestellt werden kann akzeptable Blutdruckwerte. Einige Patienten, die eine Hypotonie entwickeln, können jedoch gegenüber diesen Medikamenten refraktär sein, was wiederum eine erhebliche Herausforderung bei der Kontrolle der Hämodynamik der Patienten darstellt. Die Folge der schweren Hypotonie könnten abgesagte Operationen, ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt oder sogar der Tod sein.

Interessanterweise tritt diese refraktäre systemische Hypotonie nicht bei allen anästhesierten Patienten auf, denen ACE-Hemmer verschrieben wurden. Bemerkenswerterweise ist die leicht behandelbare systemische arterielle Hypotonie nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie kein klinisches Problem. Ein kritisches Problem entsteht nur, wenn der Patient unter Allgemeinanästhesie nicht auf therapeutische Dosen von adrenergen Agonisten anspricht. Daher ist die Identifizierung von Patienten, die nach Einleitung einer Vollnarkose eine refraktäre Hypotonie zeigen, eine neuartige Idee und hat erhebliche klinische Auswirkungen auf die perioperative Blutdruckkontrolle durch Anästhesisten.

Daher besteht das übergeordnete Ziel der vorgeschlagenen Forschung darin, präoperative nicht-invasive Messungen der Gefäßsteifigkeit zu verwenden, um vorherzusagen, bei welchen Patienten nach Einleitung einer Vollnarkose bei Patienten, die chronisch mit Angiotensin behandelt werden, ein Risiko für eine schwere Hypotonie besteht, die auf adrenerge Vasokonstriktor-Medikamente refraktär ist -Converting-Enzym-Inhibitoren.

Methode/Design: Die Studie wird eine nicht-randomisierte Beobachtungsstudie am Menschen sein. Diese Studie wird im Verwaltungsbereich am Tag der Operation und im Hauptoperationssaal der Krankenhäuser und Kliniken der Universität von Iowa durchgeführt. Die Arteriensteifigkeit wird am Tag der Operation im Verabreichungsbereich vor der Operation gemessen.

Karotis-femorale Pulswellengeschwindigkeit (Aortensteifigkeit). Die Karotis-femorale Pulswellengeschwindigkeit (cfPWV) wird durch Applanationstonometrie unter Verwendung des Sphygmocor-Systems bestimmt, indem sequentiell EKG-gesteuerte Karotis- und Oberschenkelarterienwellenformen aufgezeichnet werden. Pulswellensignale werden von Tonometern aufgezeichnet, die an der Basis der rechten Halsschlagader und über der rechten Oberschenkelarterie positioniert sind. Die Zeit (t) zwischen den Füßen gleichzeitig aufgezeichneter Wellen wird als Mittelwert von 10 aufeinanderfolgenden Herzzyklen bestimmt. PWV wird von der Systemsoftware aus dem Abstand zwischen den Messpunkten (D) und der gemessenen Zeitverzögerung (t) wie folgt berechnet: cfPWV = D/Δt (m/s) wobei D der Abstand in Metern und t das Zeitintervall in ist Sekunden.

Vor der Induktion wird die intravenöse Flüssigkeitsverabreichung auf weniger als 500 ml beschränkt. Es wird ein standardisiertes Protokoll befolgt, das üblicherweise von Anästhesieanbietern verwendet wird. Vor der Narkoseeinleitung werden zusätzlich zu den ASA-Standardmonitoren ein neuromuskulärer Zuckungsmonitor und ein Entropiemonitor am Patienten angebracht. Zu den Induktionsmitteln gehören 1,5 mg/kg Propofol, 2 µg/kg Fentanyl, 100 mg Lidocain und 0,6 mg/kg Rocuronium des mageren Körpergewichts. Das inhalierte Anästhetikum ist Sevofluran bei 0,5 MAC mit 5 l/min 100 % Sauerstoff, beginnend mit der Maskenbeatmung bis 10 Minuten nach der trachealen Intubation. Der Blutdruck wird mit einer Brachialmanschette vor der Induktion und jede Minute nach der Intubation für 10 Minuten gemessen. Wenn der systolische Druck unter 90 mmHg oder um mehr als 25 % vom Ausgangswert abfällt, wird der Patient in der Studie als „hypotensiv“ eingestuft. Wenn dagegen der systolische Blutdruck des Patienten innerhalb von 10 Minuten nach der Intubation nicht um mehr als 25 % vom Ausgangswert unter 90 mmHg fällt, wird der Patient als „nicht hypotensiv“ eingestuft. Wenn der systolische Blutdruck des Patienten über 25 % des Ausgangswerts ansteigt, verabreicht der Anästhesist einen Bolus von 0,5 mg/kg Propofol. Dieser Bolus wird nach den Minuten-Blutdruckbewertungen wiederholt, bis der systolische Blutdruck wieder den Ausgangswert erreicht. Diese Patienten werden als „nicht hypotensiv“ eingestuft, aber die Verabreichung von Propofol wird vermerkt. Um den systolischen Blutdruck bei „hypotensiven“ Patienten auf über 90 mmHg oder mehr als 25 % vom Ausgangswert zu bringen, verwendet der Narkoseanbieter 100 µg Phenylephrin (oder 5 mg Ephedrin, wenn die Herzfrequenz < 50 bpm) innerhalb von 10 Minuten nach der Intubation. Wenn mehr als 200 µg Phenylephrin (10 mg Ephedrin) verwendet wurden, ohne dass der systolische Brachialblutdruck auf > 90 mmHg oder mehr als 25 % vom Ausgangswert zurückkehrte, wird der Patient in der Studie als „refraktär hypotensiv“ eingestuft. Die Studienumgebung wird beendet und der Anbieter kann alle vasoaktiven Medikamente verwenden, die er für angemessen hält, einschließlich mehr Phenylephrin, Ephedrin, Epinephrin, Norepinephrin oder Vasopressin und/oder Flüssigkeitsbolus. Die verabreichten Gesamtdosen jedes Vasopressor-Medikaments werden aufgezeichnet. Anästhesieeinleitung, Blutdruckmessungen und Medikation zur Korrektur von niedrigem und hohem Blutdruck, wie oben beschrieben, gehören alle zu den klinischen Standardverfahren des Patienten, wie sie vom Anästhesisten durchgeführt werden. Die Patienten, die eine mehr als zweimalige Laryngoskopie, andere als Standardanästhetika oder eine Entropie > 70 oder < 30 benötigten, werden von der Datenanalyse ausgeschlossen.