Rigidez arterial e hipotensión inducida por anestesia general en pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Antecedentes: La inducción de la anestesia consiste en la administración de anestésicos seguida de intubación endotraqueal. Durante la inducción de la anestesia, son frecuentes las alteraciones hemodinámicas moderadas (hipertensión o hipotensión arterial sistémica) debido a la supresión concurrente del sistema nervioso autónomo ya la respuesta de estrés de la intubación endotraqueal. Estudios previos demuestran que los pacientes tratados crónicamente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) tienen una mayor incidencia de desarrollar hipotensión después de la inducción de la anestesia general, que típicamente se puede restaurar con pequeñas dosis de fármacos adrenérgicos como la fenilefrina (100 a 200 mcg) para niveles aceptables de presión arterial. Sin embargo, algunos pacientes que desarrollan hipotensión pueden ser refractarios a esos medicamentos, lo que a su vez plantea un desafío importante en el control de la hemodinámica de los pacientes. La consecuencia de la hipotensión severa podría ser la cancelación de cirugía, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio o incluso la muerte.

Curiosamente, esta hipotensión sistémica refractaria no ocurre en todos los pacientes anestesiados a los que se prescriben inhibidores de la ECA. En particular, la hipotensión arterial sistémica fácilmente tratable después de la inducción de la anestesia general no es un problema clínico. El problema crítico surge solo si el paciente bajo anestesia general no responde a las dosis terapéuticas de agonistas adrenérgicos. Por lo tanto, identificar a los pacientes que demostrarán hipotensión refractaria después de la inducción de la anestesia general es una idea novedosa y tiene importantes implicaciones clínicas para el control perioperatorio de la presión arterial por parte de los anestesiólogos.

Por lo tanto, los objetivos generales de la investigación propuesta serán utilizar medidas preoperatorias no invasivas de rigidez vascular para predecir qué pacientes podrían estar en riesgo de hipotensión severa refractaria a los medicamentos vasoconstrictores adrenérgicos luego de la inducción de anestesia general en pacientes tratados crónicamente con angiotensina. -inhibidores de la enzima convertidora.

Método/Diseño: El estudio será un estudio observacional no aleatorizado con sujetos humanos. Este estudio se llevará a cabo en el área de administración del día de la cirugía y en la sala de operaciones principal de los hospitales y clínicas de la Universidad de Iowa. La rigidez arterial se medirá el día de la cirugía en el área de administración antes de la cirugía.

Velocidad de onda del pulso carótido-femoral (rigidez aórtica). La velocidad de la onda del pulso carótido-femoral (cfPWV) se determinará mediante tonometría de aplanamiento utilizando el sistema Sphygmocor mediante el registro secuencial de formas de onda de la arteria carótida y femoral activadas por ECG. Las señales de la onda del pulso se registrarán mediante tonómetros colocados en la base de la arteria carótida común derecha y sobre la arteria femoral derecha. El tiempo (t) entre los pies de ondas registradas simultáneamente se determinará como la media de 10 ciclos cardíacos consecutivos. El software del sistema calcula PWV a partir de la distancia entre los puntos de medición (D) y el retardo de tiempo medido (t) de la siguiente manera: cfPWV = D/Δt (m/s) donde D es la distancia en metros y t es el intervalo de tiempo en segundos.

Antes de la inducción, la administración de líquidos por vía intravenosa se limitará a menos de 500 ml. Se seguirá un protocolo estandarizado que es comúnmente utilizado por los proveedores de anestesia. Antes de la inducción de la anestesia, además de los monitores estándar ASA, se conectarán al paciente un monitor de contracciones neuromusculares y un monitor Entropy. Los agentes de inducción incluirán 1,5 mg/kg de propofol, 2 µg/kg de fentanilo, 100 mg de lidocaína y 0,6 mg/kg de rocuronio de peso corporal magro. El anestésico inhalado será sevoflurano a 0,5 MAC con 5L/min de oxígeno al 100% comenzando con la ventilación con mascarilla hasta 10 minutos después de la intubación traqueal. La presión arterial se medirá con un manguito braquial antes de la inducción y cada minuto después de la intubación durante 10 minutos. Si la presión sistólica cae por debajo de 90 mmHg o más del 25 % desde el valor inicial, el paciente se clasificará en el estudio como "Hipotensivo". Por el contrario, si la presión arterial sistólica del paciente no cae por debajo de 90 mmHg más del 25 % desde el valor inicial dentro de los 10 minutos posteriores a la intubación, el paciente se clasificará como "no hipotenso". Si la presión arterial sistólica del paciente supera el 25% del valor basal, el anestesiólogo administrará un bolo de 0,5 mg/kg de propofol. Este bolo se repetirá después de las evaluaciones de presión arterial por minuto hasta que la presión arterial sistólica vuelva al valor de referencia. Estos pacientes serán clasificados como "No hipotensos", pero se anotará la administración de propofol. En un intento de llevar la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg o más del 25 % desde el valor inicial en pacientes "hipotensos", el anestésico utilizará 100 µg de fenilefrina (o 5 mg de efedrina si la frecuencia cardíaca < 50 lpm) dentro de los 10 minutos posteriores a la intubación. Si se han utilizado más de 200 µg de fenilefrina (10 mg de efedrina) sin que la presión arterial braquial sistólica regrese >90 mmHg o más del 25 % desde el valor inicial, el paciente se clasificará en el estudio como "Hipotenso refractario". El ambiente de estudio terminará y el proveedor puede usar cualquier fármaco vasoactivo que considere apropiado, incluso más fenilefrina, efedrina, epinefrina, norepinefrina o vasopresina y/o bolo de líquido. Se registrarán las dosis totales administradas de cada medicamento vasopresor. La inducción anestésica, las mediciones de la presión arterial y la medicación para corregir la presión arterial alta y baja, como se describió anteriormente, forman parte de los procedimientos clínicos estándar de los pacientes realizados por el anestesiólogo. Los pacientes que requirieron más de 2 laringoscopias, requirieron otros anestésicos diferentes a los estándar, o entropía > 70 o < 30, serán excluidos del análisis de datos.