Dosage une fois par jour pour améliorer l'adhésion aux médicaments et la satisfaction des patients chez les receveurs de greffe de rein (OnceDaily)

L'étude pilote actuelle démontrera d'abord l'innocuité et la faisabilité de la conversion des receveurs d'une greffe d'entretien à un régime une fois par jour, tandis que la mesure de la satisfaction et de l'observance des patients sont des résultats secondaires. Le but de cette étude est de déterminer l'innocuité et la faisabilité de la conversion des receveurs d'une greffe de rein d'entretien (c.-à-d. ceux plus d'un an après la transplantation) à un traitement médicamenteux une fois par jour (comprenant des médicaments immunosuppresseurs et non immunosuppresseurs). Nous croyons que la conversion à un schéma thérapeutique une fois par jour (O.D.) pour les médicaments immunosuppresseurs et non immunosuppresseurs sera associée à une adhésion et une satisfaction accrues des patients.

La non-adhésion aux immunosuppresseurs est considérée comme la principale cause potentiellement évitable d'échec de l'allogreffe, les patients non adhérents ayant un risque sept fois plus élevé d'échec de la greffe que les patients adhérents. Bien que la non-adhésion aux médicaments soit multifactorielle, la simplification des exigences en matière de médication a été associée à une meilleure adhésion dans le cadre de non-transplantation.

Il existe peu d'études prospectives examinant les stratégies visant à améliorer l'adhésion aux immunosuppresseurs. L'étude proposée a un potentiel significatif pour améliorer l'adhésion aux médicaments et la satisfaction chez les receveurs de greffe de rein, ce qui pourrait finalement conduire à une amélioration des résultats à long terme.

Le principal obstacle à l'établissement d'un régime médicamenteux une fois par jour chez les receveurs d'une greffe de rein d'entretien (c.-à-d. patients ≥ 12 mois après la transplantation) était liée à la nécessité de prescrire des inhibiteurs de la calcineurine deux fois par jour. Le développement d'Advagraf (capsules de tacrolimus à libération prolongée), qui est approuvé pour la prévention du rejet chez les greffés rénaux, offre désormais la possibilité de convertir les patients à un traitement immunosuppresseur une fois par jour.

Les autres médicaments immunosuppresseurs d'entretien utilisés en transplantation rénale sont l'acide mycophénolique (MPA), l'azathioprine et la prednisone.

L'acide mycophénolique (MPA) a été mis à disposition pour la première fois pour une utilisation dans la transplantation rénale en 1995 sous la forme du promédicament mycophénolate mofétil (MMF); cela a été suivi plus tard par l'introduction du mycophénolate de sodium (Myfortic).

La dose recommandée de MMF et de Myfortic est respectivement de 2 g/jour et de 1440 mg/jour chez les receveurs de greffe de novo. En pratique clinique, les patients en maintenance (c.-à-d. ceux qui sont à plus d'un an après la transplantation) ne sont souvent pas maintenus sur l'initiale recommandée (voir ci-dessous). Dans les études portant sur des patients auxquels la dose quotidienne initiale recommandée a été prescrite, l'exposition au MPA est très variable : l'aire sous la courbe (ASC) sur 12 heures varie entre 15 et 115 mg*h/L. Au cours de la première année post-greffe, une ASC sur 12 heures de 30 à 60 mg*h/l est recommandée sur la base d'études montrant une incidence accrue de rejet lorsque l'ASC < 30 mg*h/l, et aucun bénéfice d'efficacité supplémentaire avec une ASC > 60 mg*h/l chez les patients traités par ciclosporine.

Une relation entre l'exposition au MPA et le rejet aigu au-delà de 3 mois n'a pas été démontrée. Il y a peu d'études examinant la relation concentration-effet au-delà de la première année post-transplantation et il n'y a donc pas de recommandations établies pour l'exposition au MPA après la première année post-transplantation. Dans la pratique clinique, une proportion importante de patients traités à long terme (≥ 1 an après la greffe) par le MPA se verront prescrire une dose inférieure à la dose recommandée de MPA pour diverses raisons, notamment l'intolérance du patient (généralement gastro-intestinale ou hématologique). La plupart des réductions de dose de MPA sont entreprises au cours des premiers mois suivant la transplantation, lorsque le dysfonctionnement de l'allogreffe rénale ou l'hypoalbuminémie peut entraîner une exposition accrue au MPA libre et éventuellement une augmentation des effets secondaires liés au médicament. Il est important de noter que des études contrôlées récentes chez des patients transplantés de novo et d'entretien ont démontré l'innocuité d'une dose de MPA une fois par jour en utilisant moins que la dose quotidienne initiale recommandée.

La prednisone peut ou non être prescrite aux receveurs d'une greffe d'entretien. La dose d'entretien de prednisone varie entre 5 et 10 mg une fois par jour ou tous les deux jours.

L'azathioprine est un médicament établi une fois par jour.

Une critique importante des régimes immunosuppresseurs quotidiens a été que les patients devront toujours prendre d'autres médicaments plusieurs fois par jour. De manière unique, l'étude proposée convertira tous les médicaments (immunosuppresseurs et non immunosuppresseurs) en un régime une fois par jour.

En résumé, les progrès des médicaments immunosuppresseurs permettent désormais d'envisager un régime immunosuppresseur une fois par jour chez les greffés rénaux d'entretien.

Les patients éligibles seront dépistés et consentis à l'hôpital par l'équipe de l'étude. La conversion à un schéma posologique une fois par jour se fera en trois phases : 1) conversion à Advagraf ; 2) conversion de médicaments non immunosuppresseurs et ; 3) conversion des patients prenant du MPA deux fois par jour en MPA une fois par jour.