Dosagem única diária para melhorar a adesão à medicação e a satisfação do paciente em receptores de transplante renal (OnceDaily)

O atual estudo piloto demonstrará primeiro a segurança e a viabilidade de converter os receptores de transplante de manutenção para um regime diário, enquanto a medida da satisfação e adesão do paciente são resultados secundários. O objetivo deste estudo é determinar a segurança e a viabilidade da conversão de receptores de transplante renal de manutenção (ou seja, aqueles com mais de um ano após o transplante) a um regime medicamentoso uma vez ao dia (incluindo medicamentos imunossupressores e não imunossupressores). Acreditamos que a conversão para um regime de medicação uma vez ao dia (O.D.) para medicamentos imunossupressores e não imunossupressores estará associada ao aumento da adesão e satisfação do paciente.

A não adesão ao imunossupressor é considerada a principal causa potencialmente evitável de falha do enxerto, com pacientes não aderentes tendo chances sete vezes maiores de falha do enxerto do que pacientes aderentes. Embora a não adesão à medicação seja multifatorial, a simplificação dos requisitos de medicação tem sido associada a uma adesão melhorada no ambiente sem transplante.

Existem poucos estudos prospectivos que examinam estratégias para melhorar a adesão aos imunossupressores. O estudo proposto tem um potencial significativo para melhorar a adesão à medicação e a satisfação em receptores de transplante renal, o que pode levar a uma melhora nos resultados a longo prazo.

A principal barreira para estabelecer um regime de medicação uma vez ao dia em receptores de transplante renal de manutenção (ou seja, pacientes ≥ 12 meses após o transplante) foi relacionado à necessidade de prescrever inibidores de calcineurina duas vezes ao dia. O desenvolvimento do Advagraf (cápsulas de liberação prolongada de tacrolimo), que é aprovado para a prevenção da rejeição em receptores de transplante renal, agora oferece uma oportunidade de converter os pacientes para um regime de medicação imunossupressora uma vez ao dia.

As outras medicações imunossupressoras de manutenção utilizadas no transplante renal são o ácido micofenólico (MPA), azatioprina e prednisona.

O ácido micofenólico (MPA) foi disponibilizado pela primeira vez para uso em transplante renal em 1995 na forma do pró-fármaco micofenolato mofetil (MMF); isso foi seguido posteriormente pela introdução do micofenolato de sódio (Myfortic).

A dose recomendada de MMF e Myfortic é de 2 g/dia e 1.440 mg/dia, respectivamente, em receptores de transplante de novo. Na prática clínica, pacientes de manutenção (i.e. aqueles que estão há mais de 1 ano após o transplante) muitas vezes não são mantidos com a recomendação inicial (veja abaixo). Em estudos envolvendo pacientes prescritos com a dose diária inicial recomendada, a exposição ao MPA é altamente variável: a área sob a curva de 12 horas (AUC) varia entre 15 e 115 mg*h/L. No primeiro ano pós-transplante, uma AUC de 12 horas de 30 -60 mg*h/l é recomendada com base em estudos que mostram uma incidência aumentada de rejeição quando a AUC < 30 mg*h/l, e nenhum benefício de eficácia adicional com AUC > 60 mg*h/l em pacientes tratados com ciclosporina.

Não foi demonstrada uma relação entre a exposição ao MPA e a rejeição aguda além de 3 meses. Há uma escassez de estudos que examinam a relação concentração-efeito além do primeiro ano pós-transplante e, portanto, não há recomendações estabelecidas para a exposição ao MPA após o primeiro ano pós-transplante. Na prática clínica, uma proporção significativa de pacientes tratados com MPA a longo prazo (≥ 1 ano após o transplante) será prescrita com menos do que a dose recomendada de MPA devido a uma variedade de razões, incluindo intolerância do paciente (geralmente gastrointestinal ou hematológica). A maioria das reduções na dose de MPA é realizada nos primeiros meses após o transplante, quando a disfunção do aloenxerto renal ou a hipoalbuminemia podem aumentar a exposição ao MPA livre e possivelmente aumentar os efeitos colaterais relacionados ao medicamento. Estudos controlados recentes e importantes em pacientes com transplante de novo e de manutenção demonstraram a segurança da dosagem de MPA uma vez ao dia usando menos do que a dose diária inicial recomendada.

A prednisona pode ou não ser prescrita em receptores de transplante de manutenção. A dose de prednisona de manutenção varia entre 5 -10 mg uma vez ao dia ou em dias alternados.

Azatioprina é um medicamento estabelecido uma vez ao dia.

Uma crítica significativa aos regimes imunossupressores diários é que os pacientes ainda precisarão tomar outros medicamentos várias vezes ao dia. Excepcionalmente, o estudo proposto irá converter todos os medicamentos (imunossupressores e não imunossupressores) para um regime de uma vez ao dia.

Em resumo, os avanços nas drogas imunossupressoras agora tornam possível considerar um regime imunossupressor uma vez ao dia em receptores de transplante renal de manutenção.

Os pacientes elegíveis serão examinados e consentidos no hospital pela equipe do estudo. A conversão para um regime de dosagem única diária será realizada em três fases: 1) conversão para Advagraf; 2) conversão de drogas não imunossupressoras e; 3) conversão de pacientes que tomam MPA duas vezes ao dia para MPA uma vez ao dia.