Dosificación una vez al día para mejorar la adherencia a la medicación y la satisfacción del paciente en receptores de trasplante de riñón (OnceDaily)

El estudio piloto actual primero demostrará la seguridad y viabilidad de convertir a los receptores de trasplantes de mantenimiento a un régimen de una vez al día, mientras que la medida de la satisfacción del paciente y la adherencia son resultados secundarios. El propósito de este estudio es determinar la seguridad y viabilidad de convertir a los receptores de trasplantes de riñón de mantenimiento (es decir, aquellos más de un año después del trasplante) a un régimen de medicamentos una vez al día (incluidos los medicamentos inmunosupresores y no inmunosupresores). Creemos que la conversión a un régimen de medicamentos de una vez al día (O.D.) para medicamentos inmunosupresores y no inmunosupresores se asociará con una mayor adherencia y satisfacción del paciente.

La falta de adherencia a los inmunosupresores se considera la principal causa potencialmente evitable de fracaso del aloinjerto, y los pacientes que no cumplen tienen una probabilidad siete veces mayor de fracaso del injerto que los pacientes que cumplen. Aunque la falta de adherencia a la medicación es multifactorial, la simplificación de los requisitos de medicación se ha asociado con una mejor adherencia en el entorno de no trasplante.

Hay pocos estudios prospectivos que examinen estrategias para mejorar la adherencia a los inmunosupresores. El estudio propuesto tiene un potencial significativo para mejorar la adherencia a la medicación y la satisfacción en los receptores de trasplantes de riñón, lo que en última instancia puede conducir a una mejora en los resultados a largo plazo.

La principal barrera para establecer un régimen de medicación una vez al día en los receptores de trasplante de riñón de mantenimiento (es decir, pacientes ≥ 12 meses postrasplante) se relacionó con el requerimiento de prescribir inhibidores de calcineurina dos veces al día. El desarrollo de Advagraf (cápsulas de liberación prolongada de tacrolimus), que está aprobado para la prevención del rechazo en los receptores de trasplantes de riñón, ahora brinda la oportunidad de convertir a los pacientes en un régimen de medicación inmunosupresora una vez al día.

Los otros medicamentos inmunosupresores de mantenimiento utilizados en el trasplante de riñón son el ácido micofenólico (MPA), la azatioprina y la prednisona.

El ácido micofenólico (MPA) estuvo disponible por primera vez para su uso en trasplantes de riñón en 1995 en forma de profármaco micofenolato mofetilo (MMF); esto fue seguido más tarde por la introducción del micofenolato de sodio (Myfortic).

La dosis recomendada de MMF y Myfortic es de 2 g/día y 1440 mg/día respectivamente en receptores de trasplante de novo. En la práctica clínica, los pacientes de mantenimiento (es decir, aquellos que tienen más de 1 año después del trasplante) a menudo no se mantienen en la dosis inicial recomendada (ver más abajo). En estudios en los que participaron pacientes a los que se les recetó la dosis diaria inicial recomendada, la exposición al MPA es muy variable: el área bajo la curva (AUC) de 12 horas oscila entre 15 y 115 mg*h/L. En el primer año posterior al trasplante, se recomienda un AUC de 12 horas de 30 -60 mg*h/l en base a estudios que muestran una mayor incidencia de rechazo cuando el AUC < 30 mg*h/l, y ningún beneficio de eficacia adicional con AUC > 60 mg*h/l en pacientes tratados con ciclosporina.

No se ha demostrado una relación entre la exposición al MPA y el rechazo agudo más allá de los 3 meses. Hay una escasez de estudios que examinen la relación concentración-efecto más allá del primer año posterior al trasplante y, por lo tanto, no existen recomendaciones establecidas para la exposición al MPA después del primer año posterior al trasplante. En la práctica clínica, a una proporción significativa de pacientes tratados con MPA a largo plazo (≥ 1 año después del trasplante) se les prescribirá una dosis de MPA inferior a la recomendada debido a una variedad de razones, incluida la intolerancia del paciente (generalmente gastrointestinal o hematológica). La mayoría de las reducciones en la dosis de MPA se llevan a cabo en los primeros meses después del trasplante, cuando la disfunción del aloinjerto renal o la hipoalbuminemia pueden haber aumentado la exposición al MPA libre y posiblemente aumentado los efectos secundarios relacionados con el fármaco. Es importante destacar que los estudios controlados recientes en pacientes con trasplante de novo y de mantenimiento han demostrado la seguridad de la dosificación de MPA una vez al día usando menos de la dosis diaria recomendada inicial.

La prednisona puede prescribirse o no en los receptores de trasplantes de mantenimiento. La dosis de prednisona de mantenimiento varía entre 5 y 10 mg una vez al día o cada dos días.

La azatioprina es un medicamento establecido una vez al día.

Una crítica importante de los regímenes inmunosupresores de un día ha sido que los pacientes seguirán teniendo que tomar otros medicamentos varias veces al día. Excepcionalmente, el estudio propuesto convertirá todos los medicamentos (inmunosupresores y no inmunosupresores) a un régimen de una vez al día.

En resumen, los avances en los fármacos inmunosupresores ahora permiten considerar un régimen inmunosupresor de una vez al día en los receptores de trasplante renal de mantenimiento.

Los pacientes elegibles serán examinados y autorizados en el hospital por el equipo del estudio. La conversión a un régimen de dosificación de una vez al día se realizará en tres fases: 1) conversión a Advagraf; 2) conversión de fármacos no inmunosupresores y; 3) conversión de pacientes que tomaban MPA dos veces al día a MPA una vez al día.